整形外科的精髓就是皮瓣。人类经过一个世纪的发展，穿支皮瓣作为目前国际整形外科热点研究与应用的皮瓣，与肌皮瓣、游离轴型皮瓣相比有诸多特殊的优点：保留了肌肉组织、降低了供瓣区的并发症和功能的减弱;它的多功能性解决了临床上很多的难题;是理想的三维组织重建的皮瓣。如乳房再造或可获得薄皮瓣重塑创伤的外形。

　　整形外科每一个划时代的发展，先是基于先驱者研究者的努力，临床实验，然后发展完善手术技术，直到最终这手术技能进入全世界，成为一个标准的手术方法。肌皮动脉穿支皮瓣现在正刚刚进入这一最后阶段，全身目前有5-6种穿支皮瓣正在被世界上的外科医师所使用。

　　整形外科的精髓就是皮瓣，修复与重建，组织器官再造都需要皮瓣。过去的一个世纪以来按皮瓣血循环的类型将皮瓣分为任意型和轴型。随着人类解剖学和显微技术知识的不断发展，穿支皮瓣是由传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣发展进化来的。

　　研究显示，穿支皮瓣无需带血管的肌肉携带，也不需皮瓣下的筋膜血管网，而只需仔细解剖出肌皮穿支血管，就可确保皮瓣的成活。通过选择性获得下方的肌肉上的皮瓣，降低了供瓣区的并发症。肌皮穿支皮瓣代表了一个崭新的整形显微外科的进展。单纯的皮肤瓣修复皮肤软组织的缺损，而保留了供瓣区的肌肉完整性，是相当合理，合乎逻辑的。

　　一、皮瓣的历史

　　起先，随意瓣的获取是邻近于缺损，而无专门的知识去获得可靠的血供，这些随意瓣有时存活而有时坏死。因此基于Milton的工作经验和Daniel的研究,规定了随意瓣在获取时的长宽比例。随后胸三角肌皮瓣[1]和腹股沟皮瓣等轴型皮瓣发现，可靠的血供使全身各部轴型皮瓣迅速发展，因此游离的显微血管组织转移也得到迅猛发展，远距离的组织移植得以实现

　　。这些游离皮瓣组织包括肌肉，骨，软骨和筋膜等不同组织。70年代末到80年代，带蒂的肌皮瓣修复大面积软组织缺损成为很流行的手术。肌皮瓣的成活依赖于肌肉的血供。肌皮瓣的优点在于有可靠的血供，足够的组织量修复大面积缺损，被广泛应用，解决了很多不同的临床难题。然而，大组织量的肌皮瓣(如背阔肌皮瓣)不但影响受区的功能与外形，也造成了供瓣区的功能缺失。Mizgala等对接受TRAM瓣移植术后5-7.5年的150名病员调查显示：腹部力量减弱;不对称的腹部膨出，松弛和背部疼痛。

　　二、穿支皮瓣的发展

　　80年代末到90年代，先行者Koshima,Soeda，Kroll和Rosenfield介绍了基于肌皮穿支动脉的皮瓣，该种皮瓣仅由皮肤和皮下脂肪组成，只要保护并获得由下方肌肉穿出的小动脉。穿支皮瓣的这一发现及稍后应用于临床被认为是整形修复重建外科的新纪元。

　　其优点为较少的供瓣区并发症;保留了肌肉;灵活的设计及多功能性;受区外形美观，减少了康复的时间等。穿支皮瓣保留了肌肉，获得了功能和美观的术后效果。这在很多比较Diep穿支皮瓣和Tram肌皮瓣的文献中说明。Futter和Cowworks[2]测试了50名乳腺癌术后乳房再造的病员，23名应用Diep，27名应用Tram,后者组在分别伸展腹部与背部时，肌力明显减弱。

　　在额部，能否不携带额肌行鼻再造术?2004年国内学者李青峰[3]等基于观察到的滑车上动脉于眶上有同一走向皮支的解剖基础，报道了一组应用仅蒂部携带肌肉的阶梯状皮瓣和肌、皮双瓣法行鼻再造术的9例病例，皮瓣全部存活，再造鼻形态满意。但有一例鼻小柱假体外露。

　　2005年以色列Ullman，Y等也有类似报道，17例患者接受了不带额肌的旁正中皮瓣鼻再造术，在皮瓣的皮下组织深面均可见滑车上血管的分支。皮瓣虽有一例远端边缘有坏死现象，但不影响术后效果。我们在2006年完成一例仅蒂部携带肌肉的旁正中皮瓣鼻再造术，同样观察到皮瓣血运充沛，在断蒂时，发现仅贴皮下有一直径为1mm左右的动脉皮支，其血管灌注压高，喷血达近50cm之远。

　　上述学者均没有对滑车上动脉的皮支的走行规律作详细的描述。而既往的解剖学研究提及涉及滑车上血管有关的前额区血运构筑的详细报道极少，更未提及滑车上动脉在其主干上行后不久即会发出穿支而进入皮下。鼻再造的悠久历史，和相应的解剖学研究的匮乏，形成了一个有趣的现象。导致了临床认识上的某些认识上的模糊。

　　目前所谓的旁正中皮瓣应称为旁正中肌皮瓣，实际上是以滑车上血管主干为蒂的穿支肌皮瓣。在现今的皮瓣研究领域，寻找无肌肉携带的穿支皮瓣已成为热点。它符合现代外科的微创或无创修复的发展趋势，更是整形外科学的精髓所在。

　　1984年Song YG 及同事首先描述并命名了由旋股外侧动脉降支供血的穿支皮瓣，认为其为肌间穿支的股皮瓣。随后1987-1993年，Koshima, Kroll和 Rosenfield在大量的基础解剖和临床应用的基础上发展了这一皮瓣，命名为股前外侧穿支皮瓣。此后，这一皮瓣在台湾、日本及欧美广泛应用于皮肤软组织缺损，特别在头颈、四肢部的应用。报导的病例量大，有的达200至数百例。

　　报导统计中绝大多数穿支来源于肌肉，为肌穿支皮瓣，约85-95％;仅5-15％为肌间隙穿支。穿支皮瓣在全球广泛应用的基础上，1998年Koshima发现并命名了一个新的、此后得以广泛应用的穿支皮瓣，其来源血管为腹壁下动脉系统，命名为脐旁穿支皮瓣，也就是现今最先进的用于再造乳房的腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣。

　　三、穿支皮瓣的优点和临床应用

　　90年代末至今，根据80年代以来的解剖研究和临床应用，不断有新的穿支皮瓣发现和应用于临床。根据Taler和 Palmar 的研究，人体潜在的由知名血管供血的穿支皮瓣达40种，分布于全身各个部位。然而，临床上选择穿支皮瓣要具有如下特点[8]：⑴ 拥有持续稳定的血供;⑵ 足够的血蒂长度;⑶ 最少有一支口径大于等于0.5mm的穿支血管;⑷供瓣区能直接缝合。当然，还有很多其他的因素：如供区术后的美观效果、能取的皮瓣大小、病人能否接受以及外科医师的经验等。

　　四、最常用的穿支皮瓣

　　目前国际上最常用的穿支皮瓣为6种[9-16]。按名称、供血动脉及穿过的肌肉分别为：

　　①腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)、腹壁下动脉、腹直肌;

　　②臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)、臀上动脉、臀大肌;

　　③胸背动脉穿支皮瓣(TAP)、胸背动脉、背阔肌;

　　④旋股外侧动脉降支穿支皮瓣(ALT)、旋股外侧动脉降支、股外侧肌;

　　⑤旋股外侧动脉横支穿支皮瓣(TFL)、旋股外侧动脉横支、阔筋膜张肌;

　　⑥腓肠内侧动脉穿支皮瓣(MASP)、腓肠内侧动脉、腓肠肌。

　　近两年腹壁上动脉穿支皮瓣(seap)及臀下动脉穿支皮瓣(igap)也得到了一定的应用。

　　五、穿支皮瓣的命名

　　肌皮穿支皮瓣以其诸多的优点和广泛的人体分布，是近年来国际整形外科界热点追踪研究、应用的课题，也是正在不断探索的项目。

　　目前就如何科学全面的命名穿支皮瓣国际上还未完全统一，美国的Hallock[18]、加拿大的Neligan[19]、日本Koshima和Nakjima、台湾的Wei FC[20]等都有自己建设性的命名特点。包括供血血管、穿支经过的肌肉和皮瓣所在的部位等命名，防止混淆和便于分辨确实为某一种皮瓣的外科临床应用。

　　六、结论

　　肌皮穿支皮瓣在修复重建外科中代表了最重要的进步。面对复杂非常相似的自身替代组织;最小的供瓣区代价和最高效的修复。穿支皮瓣使整形外科更好的完成这一目标。鉴于肌皮穿支皮瓣的诸多优点，再发展更新更理想的皮瓣目前不可能实现。要推动这一发展，就要在全身各种穿支皮瓣本身进行不断的研究，实践，探索目前国际尚未应用的穿支皮瓣。