随着对Crohn病认识的逐渐深入，目前普遍认为，药物治疗是Crohn病的主要治疗手段，绝大多数病人需要通过药物控制和缓解病情，延缓复发。虽然如此，外科手术在Crohn病治疗中的地位仍不可替代，Crohn病的许多并发症仍必须依靠手术解决，对某些危重病人来说，手术甚至是挽救生命的唯一手段。

　　虽然药物治疗是Crohn病的主要治疗手段，但大多数病人在病程中仍需要手术治疗。统计结果表明，在病史超过20年的Crohn病病人中，有78％需要接受手术治疗，但频繁的肠切除会使病人迅速变成短综合征，因此，对手术切除应持十分谨慎的态度。一般认为，手术治疗主要适用于药物治疗失败或出现外科并发症的病例，即所谓的复杂Crohn病。药物治疗失败指激素治疗无效、激素依赖、药物治疗期间病情发作或持续恶化、以及出现明显的药物相关并发症，外科并发症指肠狭窄、梗阻、出血、穿孔、肠瘘、中毒性结肠炎、脓肿和癌变等。对于没有出现外科并发症的病例，即使手术中发现病变，亦不主张切除。在具体实施过程中，如病变严重影响全身状况，导致严重营养不良、贫血及青少年发育迟缓，手术指征可适当放宽;而对合并其它脏器功能异常、手术后器官损害容易加重或极有可能迅速导致短肠综合征的患者，手术指征应从严掌握。

　　优化治疗策略

　　Crohn病常并发慢性肠穿孔，并穿通至邻近器官，造成肠管与肠管、膀胱、阴道、腹壁等相通形成瘘，如穿通至腹腔或腹膜后，则形成腹腔或腹膜后脓肿。如病人合并有营养不良、长期服用糖皮质激素或免疫调节剂，则脓肿不易局限，容易出现全身感染，导致各脏器功能不同程度的损害，因此，积极控制感染是这类病人治疗成功的关键，有效的外科引流尤其需要得到重视。

　　由于病人往往病情较重，容不得治疗措施上任何偏差，因此在控制感染方面要十分讲求策略。我们在临床上常常看到，许多病人在手术治疗前，往往已经接受了长时间广谱抗生素的“轮番轰炸”，有些病人并发了严重的真菌或耐药菌感染，临床医生已经无抗生素可选。根据外科治疗原则，如果已经形成明确的肠穿孔或脓肿，则必须进行外科引流，如果仍把希望寄托在药物控制感染上，只能是贻误治疗时机，给后续治疗制造麻烦。虽然有报道TNF单抗英夫利昔(infliximab)可使肠瘘自愈，但在感染得不到引流的情况下，瘘口也无法愈合。

　　在引流方法上，应追求以最小的创伤达到最佳的效果。在影像技术高度发展的今天，这一目标已不难达到。对于局限性脓肿，CT引导穿刺引流是基本技术。穿刺引流的基本目的是尽快解决感染问题，待感染控制、病人全身状况改善后再择期进行手术治疗，方能取得较高的治疗成功率，避免在合并脓肿的情况下做切除吻合，或在腹腔内切开脓肿，使全腹暴露在脓液污染中。部分病人可以通过穿刺引流使肠瘘治愈。在穿刺引流时还应注意避免穿过重要脏器或肠管，防止医源性损伤。穿刺引流时，要争取在最短的时间内达到理想的引流效果，选择口径较大的引流管;穿刺成功后，如脓液较稠，可采用负压引流或负压引流+冲洗。肠穿孔导致的脓肿经引流后，肠内容物仍可进入脓腔，感染不易得到控制。因此从控制感染、清除脓腔的角度讲，在脓肿引流的同时，实施瘘口近端小肠外置造口、阻断肠内容物进入脓肿的途径，有利于迅速消灭感染灶，控制病情。

　　在合并腹腔或腹膜后脓肿的情况下，实施病变肠管一期切除吻合要十分谨慎，因此时病人处于全身感染状态，严重的分解代谢、营养不良、脏器功能不全、免疫抑制及腹腔感染等因素均会严重影响肠吻合口的愈合，一旦出现吻合口瘘，则病人遭受第二次打击，极易出现多脏器功能衰竭和死亡。因此，在处理危重病人时，应积极采用损伤控制性手术的原则，采用创伤最小的外科手段解决感染等关键问题，并积极纠正酸中毒和凝血功能障碍，才能保证治疗成功。笔者近年来曾救治成功多例合并严重腹腔或腹膜后脓肿的病例，现举一例说明。

　　损伤控制性手术原则的应用

　　病人王XX，男，41岁，因回肠Crohn病5年伴右下腹包块2月入住当地医院，予以强的松、甲强龙、大剂量环磷酰胺等免疫抑制剂冲击治疗无效，反复高热、极度营养不良、全血细胞减少，右腹膜后巨大脓肿，并经阴囊破溃，CDAI评分达280分，因内科治疗无效转入我科。入院后积极纠正内稳态，急诊手术治疗。由于腹腔无污染，先进腹，在脓肿近端切断回肠，近端外置造口，为术后肠内营养支持创造条件，远端封闭，阻止肠内容物进入脓腔，关腹。从右腰部另做切口，进入脓腔，引出约2000ml脓液，引流后见右腹膜后脏器完全暴露，大血管露于脓腔内，极易破裂出血，遂用数块包裹负压引流管的碘伏纱垫填塞脓腔，结束手术。术后入ICU，积极复苏，纠正内稳态，恢复肠内营养，每48h-72h到手术室更换纱垫一次，半月后，脓腔明显缩小，肉芽新鲜，关闭脓腔，内置双套管冲洗引流，1月后病人康复出院。

　　该病人的治疗过程充分体现了损伤控制性手术的原则：在严重腹膜后感染、各脏器功能障碍的情况下，如进行肠切除吻合，手术创伤大，脓腔开放于腹腔，术后必然出现各种严重并发症，甚至危及生命。如能清除感染、改善全身状况，则病人有存活的希望，因此，行脓肿引流，回肠造口，既解决了感染问题，又提供了肠内营养途径。脓腔内采用填塞的办法，避免了术后残余脓肿形成及大出血。

　　注意结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别

　　Crohn病可发生于胃肠道各个部位，包括结肠。对于结肠的炎性病变，在手术前一定要与溃疡性结肠炎(UC)相鉴别，因为二者在手术方式和预后方面显著不同。UC病人如药物治疗无效，亦应进行手术治疗，但手术方式是全结肠直肠切除术，同时采用Soave等手术方式保留肛门括约肌功能，并利用回肠造贮粪袋，改善病人术后排便功能。如果诊断错误，对UC病人实施局部肠段切除，则术后症状依旧存在，甚至出现手术并发症。而结肠Crohn病病人如进行全结肠切除，则未受病变累及的健康结肠也被无辜切除，还不能阻止病变复发。如实施回肠造袋术，则术后病变复发可能造成大量小肠丧失。UC与结肠Crohn病在急性期可能难以区别，尤其在并发暴发性结肠炎时，此时可以行全结肠切除，但不宜做回肠肛管吻合或回肠造袋，而应做回肠造口，待大体病理明确诊断后，二期手术时再根据诊断进行相应的消化道重建。

　　重视围手术期器官功能维护和营养支持

　　复杂Crohn病病人由于营养摄入不足和感染导致的营养消耗增加等原因，许多病人都有营养不良，术后容易出现切口和吻合口愈合不良、肺部、腹腔或全身感染、营养状况恶化、电解质紊乱和器官功能障碍等并发症。因此，在治疗过程中，要特别重视围手术期器官功能的支持与维护。术前进行充分的讨论和各脏器功能评估，包括营养状况评估，对术后可能出现的问题进行充分的准备，积极预防和处理。对于术前一般状况较差的病人，若估计术后恢复困难，在条件允许的情况下，术前就应积极进行营养支持。单纯依靠进食来改善营养状况往往收效很慢，而且在肠功能障碍或术后出现并发症的情况下，病人进食受限，而肠内或肠外营养多可实施。营养不良病人术后常出现一系列临床症状，如内稳态失衡、低蛋白水肿或胸腹水、呼吸机脱机困难或肺部感染等，此时最有效的处理措施是营养支持，往往能达到意想不到的效果。手术中要考虑到术后营养支持途径的问题，必要时做胃造口或空肠造口，为术后营养支持提供方便。

　　糖皮质激素的问题

　　糖皮质激素(GC)是治疗Crohn病最重要的药物之一，许多病人是在GC治疗失败后才考虑手术治疗的。因此，围手术期GC的使用是个重要课题，处理不当，不但可能导致严重的并发症，而且还可能诱发肾上腺危象，甚至导致死亡。

　　肾上腺皮质释放的主要激素是皮质醇，应激情况下，皮质醇分泌明显增加，其增加幅度与应激程度有关。循环中的细胞因子通过影响下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴系统调节皮质醇的分泌，并影响皮质醇的代谢及其与受体的结合力，炎症组织中的中性粒细胞弹力蛋白酶通过分解皮质醇结合蛋白，提高组织中游离皮质醇的浓度，这些作用对调节炎症反应具有重要意义。感染病人血液中高浓度的细胞因子能够抑制肾上腺皮质醇合成，并导致全身组织对GC的抵抗，因此，即使肾上腺皮质分泌功能正常，机体仍可能出现肾上腺皮质功能不全的症状。外源性GC治疗能够抑制CRH及ACTH的释放，甚至导致肾上腺萎缩，其抑制作用与GC使用量和使用时间有关，并且个体差异很大。停用外源性GC治疗后，其抑制作用还可以持续几个月。因此，对每天使用超过30mg氢化可的松、7.5mg强的松或0.75mg地塞米松的病人来说，如果使用时间超过3周，就要注意预防肾上腺功能不全。GC治疗时间、最大剂量和总药量是评估有无HPA轴抑制的重要指标。GC分泌量随年龄变化不大，但与体重、GC的代谢及其它药物的影响有关。

　　由于症状缺乏特异性，所以肾上腺皮质功能不全的临床诊断有时很困难，Crohn病病人也是如此。对于长期使用GC的病人，如停药后出现乏力、恶心、呕吐、体位性晕厥等症状，应考虑到肾上腺皮质功能不全的问题。围手术期病人，如出现腹泻、低钠高钾等症状，或在血容量充足的情况下仍有低血压时，应高度怀疑肾上腺皮质功能不全。

　　应激或手术等情况下，机体对GC的需求量增加，需要外源性补充。如病人术前正在应用GC或在1年之内曾用过，除非时间极短(<3周)或已证明其HPA轴功能正常，都应考虑肾上腺皮质功能低下，给予补充。不要依靠GC水平的检测结果，因为检测结果受多种因素的影响，只要有相关病史即应考虑治疗：手术前按300mg/d的剂量给予氢化考的松，手术中持续滴注氢考，每4h给予100-200mg，术后仍需使用氢考，200-300mg/d，如果应激程度加大，则GC的给予量也要加大，待病情稳定后逐渐减量。

　　多数免疫抑制剂可以在手术前安全撤除，包括硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和英夫利昔单抗，术后并发症发病率并无明显增加，但使用GC的病人则不然。Aberra回顾观察了159例接受择期外科手术的IBD病人，56例术前使用GC，52例使用6-MP或硫唑嘌呤，结果显示，使用GC能够显著增加术后严重感染并发症的发病率(14)。使用GC的病人出现感染后，体温和白细胞数均可能正常，局部炎症反应亦不强烈，往往到感染较重时才被发现。感染的发病率与疾病严重程度和GC使用的时间和剂量有关，因此，对术前使用GC的病人，术后要警惕感染的发生，争取早期发现，及时给予药物治疗和手术引流等措施。GC还可以促进异常小血管新生，使毛细血管扩张，同时，由于感染等原因容易导致酸中毒和凝血功能异常，所以术中容易出血，应注意预防。使用GC的病人由于胶元纤维生长受抑制，切口愈合能力降低，容易发生切口裂开或切口疝，应推迟拆线，注意减张缝合。

　　GC是Crohn病的重要治疗手段之一，挽救了许多病人的生命，但传统的GC只能用于诱导缓解，不能用于维持治疗，因为其副作用太大，并且长期使用后，外科手术的风险明显增加，所以，在使用GC诱导Crohn病症状缓解的同时，就应考虑维持用药的选择，不应害怕症状复发而长期依赖GC。