近年来，全世界范围内胰十二指肠切除术的死亡率已降至5％以下，但其重要并发症--胰瘘的发生率并没有显著下降，根据术后胰瘘定义的不同，目前仍维持在5％-40％之间，如何处理胰十二指肠切除术后胰腺残端仍然是一个紧迫的临床问题。胰肠吻合是术后重建的经典方法，很多技术上的探讨，诸如胰管结扎、生物蛋白胶封堵胰肠吻合口、胰胃吻合、胰管内引流、套入式吻合、捆绑式吻合、胰肠与胆肠分离吻合、预防性应用生长抑素等，但随机前瞻性研究并未发现显著降低胰瘘发生率，只有胰管支撑外引流被认为是降低胰瘘发生率的重要一环。近年来，胰管空肠粘膜吻合备受重视，但结论并不一致，而且只有极少数文献是随机前瞻性对比外科手术技巧对胰瘘发生率的影响。有鉴于此，本文设计了此项随机性前瞻化研究，以求验证胰管空肠粘膜吻合能否显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。

　　1、资料与方法

　 （1）、临床资料

　　2006年10月至2008年12月，我们医院共择期实施了69例胰十二指肠切除术，其中64例病人的胰腺残端为软质胰腺，即病理学诊断证实未见胰腺纤维化，质地柔软，是术后胰瘘的高危因素，被随机分组为胰管空肠粘膜吻合组（A组）和胰肠套入式吻合组（B组），每组各32例病人。另4例病人（5.8％）术后病理证实存在慢性胰腺炎，还有1例因术前2天胆囊穿刺管被意外拔除导致胆汁性腹膜炎，虽行确定性手术，但均排除在实验之外。

　 （2）、手术方法

　　所有病人均实施常规胰十二指肠切除术，其中行门静脉侧壁部分切除修补2例，门静脉切除对端吻合1例，全内脏反位行反式胰十二指肠切除术1例，消化道重建顺序采用Child法。胰肠吻合方式由随机数表决定，采用统一标准化操作。胰管空肠粘膜端侧吻合用4-0的prolene线间断双层缝合；胰肠套入式吻合有端侧吻合20例，端端套入式吻合12例，完全取决于胰腺残端的大小。其中有58例（90.6％）病人采用了胰管外引流，在两组之间没有显著差异（A组为28例；B组为30例），另5例（7.8％）病人采用胰管内引流，所有胰管残端均尽可能插入最大直径导管以利充分引流，只有1例病人因术中未能发现主胰管，故未行支撑引流。胆肠吻合后胆管内均置T管外引流，常规放置空肠营养管以备术后肠内营养，胰肠及胆肠吻合口附近放置引流管引流。

　　（3）、胰瘘的定义

　　由于胰十二指肠切除术后胰瘘的诊断标准和分类目前尚有争议，本文采用国际胰瘘研究组（ISGPF）2005年标准，胰瘘是指术后胰周引流液超过30ml/d，并且淀粉酶含量超过血清正常值的3倍以上。胰瘘被进一步细分为二型：轻型（Ⅰ型），一过性或无症状的胰瘘，仅有引流液淀粉酶升高，非手术治疗即能自愈；重型（Ⅱ型），有明显临床症状的胰瘘，并发脓毒症或腹腔脓肿，需要穿刺引流甚至手术干预。

　　（4）、统计方法

　　数据处理应用SPSS13.0软件。计量连续性资料采用均数±标准差（ ±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料给出各类别的例数及相应比例，组间比较采用Fisher精确概率检验。P≤0.05认为差异有统计学意义。

　　2、结果

　 （1)、基本情况

　　64例患者均成功实施了胰十二指肠切除术，两组病例间年龄、性别、临床症状、术前合并症、术前胆道引流、病理诊断、胰管直径等均无显著差异，详见表1。本组病例术前基本不行胆道引流，主要手术指针为胰头癌和壶腹周围癌。

　　(2)、并发症及预后

　　64例患者中有21例（32.8％）出现手术并发症，其中共有8例（12.5％）病人出现了胰瘘，胰管粘膜吻合组只有2例（6.25％），而胰肠套入式吻合组有6例（18.8％），二者无显著差异（P<0.05），但胰肠套入式吻合组有4例病人出现明显临床的Ⅱ型胰瘘，与胰管粘膜吻合组相比有显著差异（P=0.040，表2.）。其它并发症包括胆瘘、腹腔脓肿、腹腔内出血、胃排空障碍、消化道大出血、肺部感染、切口感染等共17例（25％），两组间比较无显著差异。本组患者有2例（3.1％）病人再手术，均见于胰肠套入式吻合组，其中1例因术后腹腔大出血，非手术治疗后转变为腹腔脓肿，再次手术治疗后治愈；另一例亦因术后腹腔大出血，急诊再手术探查行纱布填塞，术后症状仍无法控制，家属放弃治疗自动出院。而另一死亡病例则见于胰管粘膜吻合组，患者既往5月前于外院行胆囊切除术，术后出现黄疸，且迅速进行性升高，入院检查发现胰头占位，行胰十二指肠切除术后出现严重肝功能和凝血功能障碍，家属亦放弃治疗自动出院。

　　(3)、胰瘘的转归

　　8例胰瘘患者均由术后胰肠吻合口或胆肠吻合口引流量及腹腔引流液淀粉酶定量测定确诊，4例单纯的Ⅰ型胰瘘均行非手术治疗后自愈，4例合并有腹腔感染和/或脓毒症的Ⅱ型胰瘘也经加强引流（脓肿穿刺引流和负压双套管主动冲洗引流）、营养支持、应用生长抑素、抗感染等对症支持治疗后治愈。

　　3、讨论

　　胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症和死亡的重要原因，为了降低围手术期死亡率和手术并发症，人们采取了很多策略和方法来改进传统的胰肠吻合，包括一些预防性药物的使用、手术病例的区域性集中以及手术技巧的选择等等，但都没有达成共识，其中手术技巧的探讨最多，而争议最大，前瞻随机性研究少之又少。胰肠吻合仍是目前应用最广泛的消化道重建方式，更有必要寻求技术上的进步，以期最大限度降低胰瘘发生率，而我们设计此项前瞻性随机化研究，旨在验证胰管空肠粘膜吻合能否有效降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。

　　胰管粘膜空肠吻合最早由Varco于1945年首创，近来更是备受推崇，认为其由于胰腺断面的前后缘对拢缝合，且胰腺断面与肠壁之间紧贴使吻合面无积液存在而迅速紧密贴合，从而有效防止了胰腺断面出血及胰液渗漏；肠粘膜与胰管的直接吻合不仅促进快速愈合，更可最大程度保证胰肠吻合口的通畅性和残胰的外分泌功能；同时，胰管空肠粘膜吻合不受残胰大小的影响，不会像胰肠套入式吻合时残胰套入过松或过紧，也无需像捆绑式胰肠吻合时需将肠粘膜外翻进行粘膜破坏等处理；该吻合肠袢上提后，可以直接进行吻合，较其他的胰肠吻合时间缩短。但上述结论多见于回顾性分析，早期一项小猪的前瞻随机研究表明，胰管粘膜吻合显著优于胰管套入式吻合，但唯一的一项临床前瞻随机性研究却发现，与传统胰肠套入式吻合相比，胰管粘膜吻合并没有显著降低胰瘘及其它手术并发症的发生率，但是该研究并没有把胰肠吻合技术完全标准化，只有57％的病人采用了胰管外引流，而胰管外引流恰恰是降低胰瘘发生率的重要手段之一，部分没有采取胰管引流的病人可能因此而增加胰瘘发生率，因而胰管粘膜吻合的优点可能没有完全发挥，进而导致实验结果可能有所偏差。

　　本研究两组病例的基础疾病、病理类型、术前胆道引流、胰管直径、胰管引流方式等方面都没有显著差异，手术方式予以标准化控制，而且所入选病例的残胰质地均为柔软胰腺，因为文献研究表明残胰质地与胰瘘发生率显著相关，而慢性胰腺炎患者胰肠吻合口瘘的发生率大大降低。同时，我们也没有预防性应用生长抑素，以进一步减少实验偏差。有鉴于此，本研究的两组病例有良好的同源性和可比性。我们发现，两组病例的手术并发症率及总体胰瘘发生率没有显著差异，而且对于有严重临床症状的Ⅱ型胰瘘而言，两组间比较亦无显著差异（0 vs.12.5％，P=0.057）。

　　本组病例中胰瘘的整体发生率为12.5％，胰管粘膜吻合组为6.25％，胰肠套入式吻合组为18.75％，与部分文献结果相类似。但也有文献的胰瘘发生率仅为2％到8％，甚至完全避免胰瘘的发生。但是，上述研究中胰瘘的定义普遍过于严格，要求更高的腹腔引流液淀粉酶浓度、更多的腹腔引流液量或更长的腹腔引流液淀粉酶升高时间。胰十二指肠切除术后胰瘘的定义目前争论较多，近期一项研究表明同一组病例因胰瘘定义不同而导致胰瘘发生率不同， 242例胰肠吻合病人，如果胰瘘定义为“术后第五天开始富含淀粉酶的引流液量超过10ml”，胰瘘发生率为28.5％；而如果按照“术后第十一天开始富含淀粉酶的引流液量超过50ml”这一标准，胰瘘发生率则仅为9.9％。本文即采用2005年国际胰瘘研究组（ISGPF）的胰瘘诊断标准，也不强求影像学检查的必要性。但国内对胰十二指肠切除术后胰瘘的定义及分型研究尚少，有待进一步深入，以期探讨最佳的胰腺残端处理方法。

　　总之，本单中心的前瞻性随机化研究表明，与胰肠套入式吻合相比，胰管粘膜吻合未能显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率，但样本量偏少，有必要进一步深入研究胰管粘膜吻合对胰十二指肠切除术后手术并发症、胰瘘发生率、再手术率以及术后死亡率的影响。