严重腹部创伤、腹腔感染、重症急性胰腺炎、腹膜后血肿等原因导致腹腔压力持续升高，手术患者无法在正常压力下关闭腹腔。此时强行关腹或未手术患者腹腔压力持续升高可引起机体一系列病理生理改变，呼吸道阻力增加、心输出量减少、急性肾衰等临床综合征，称为腹腔间室综合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），死亡率可高达40-60％，采用腹腔开放（open abdomen,  laparotomy）是ACS患者救治过程中重要手段。

　　患者采用腹腔开放后腹腔压力降低，但机体处于高代谢、高分解代谢中，瘦肉体和蛋白质消耗增加，免疫功能下降、伤口愈合延迟，如何在较长的凶险病程中实施有效营养支持，直接关系患者的生存。腹腔开放患者能够进行肠外营养（Total parenteral nutrition, TPN），但TPN长期应用带来代谢与感染并发症，明显增加费用，EN（Enteral nutrition, EN)安全有效符合生理，因此是危重病首选的营养支持治疗[4-5]。然而腹腔开放患者存在肠管慢性暴露与肠壁水肿、肠道血流减少及肠蠕动减慢等肠功能障碍，EN能否耐受并有效改善患者营养状态、何时应用成为疑问。本研究回顾观察了21例因ACS（重症急性胰腺炎、腹部创伤）行腹腔开放患者的EN实施情况，以评价EN在这类患者中的安全性和有效性。

　　资料和方法

　　1、患者资料：

　　回顾观察了2003年1月至2006年11月我科收住的因ACS（重症急性胰腺炎、腹部创伤）行腹腔开放患者，其中使用EN超过3天的患者进入研究，共21例，其中3例因手术取出腹腔填塞纱布暂停(2.8±1.3天)后继续EN，2例发生了肠瘘，使用有效引流(3.5±2.2天)后继续EN。

　　2、EN途径和置管方法：

　　21例患者均使用经空肠营养支持。分别使用内镜引导（4例，19％）或X线辅助下放置鼻空肠营养管（3例，14％）（Florcare营养管，号），手术进行空肠造口（14例，67％）（硅胶营养管，号）。所有营养管放置后都需在X线下证实管尖端在空肠内, 方可开始EN支持。

　　3、EN支持方案：

　　所有患者腹腔敞开后均以聚丙烯网覆盖，根据患者肠功能恢复情况，感染控制、水肿消退、外露肠管出现蠕动，决定EN开始时机。EN开始阶段营养制剂首先选用生理盐水，若肠道水肿可使用甘露醇减少肠壁水肿后开始输注生理盐水；耐受良好后，给予预消化要素营养，配成不同浓度后由低浓度到高浓度给予；肠道功能恢复良好时，使用含有膳食纤维的整蛋白EN制剂满足机体需要。

　　4、EN输注方法：

　　采用EN输注泵连续输注方式，每天输注18-20h，输注速度由10ml/h开始，根据患者肠道耐受情况，逐渐增加输注速度，直到达到目标量。

　　5、观察指标：

　　(1)、目标量：使用HB公式及疾病和治疗情况下的应激因子计算或间接能量测定仪测定患者的实际能量消耗和呼吸商，明确患者的能量目标量。蛋白质给予量为1.8-2.0g/kg/d。记录患者TAC后EN开始到腹腔关闭的时间以及达到的最终剂量。

　　(2)、营养指标检测：EN开始前、治疗中、结束时分别检测血总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白水平（日立7500全自动生化分析仪）。10例（48％）患者检测氮平衡改变（凯氏定氮仪）。

　　(3)、EN相关并发症监测：EN期间，床边监测患者腹泻（水样便，500ml/d，每日超过2次）；胃返流（30min胃液量超过200ml）；恶心、呕吐及腹胀的发生频率。

　　结   果

　　1、一般资料：

　　入选病例共21例，男19例、女2例，年龄为14-68岁，APACHEII评分为8-15分，病种见表1所示。其中3例因取出腹腔纱布中断EN1次，2例TAC后发生了肠瘘，使用有效引流后继续EN。这组患者生存率91％。

　　2、EN实施情况：

　　21例患者住院天数为99.6±46.8 天，EN实施时间共 51.5±33.6天，EN开始于腹腔开放后8.8±5.5天。腹腔仍敞开时，使用间接能量测定仪检测实际能量消耗有10例（47％），EN达到的热卡为目标值的93％（80-105％）。按照HB公式加上应激因子校正后计算出实际能量消耗，其他11例患者EN达到目标热卡的95％(83-100％)。计算蛋白量按照1.8-2.0g/kg/d给予，常规EN配方不能满足部分氮加用蛋白质粉补充，热氮比100kcal: 1g。

　　3、营养指标监测：

　　(1)、氮平衡： 其中10例（47％）患者留取尿、粪、腹腔引流液、腹腔冲洗液分别检测出氮量，计算氮平衡结果为-30.4±4.5g/d。

　　(2)、蛋白指标： 21例患者使用EN前后血总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白水平。

　　4、EN并发症：

　　21例患者EN期间，无1例导管相关并发症的发生。腹泻发生率14例（67％），无1例为艰难梭状芽孢杆菌导致的腹泻，考虑与肠壁水肿、抗生素使用导致的菌群紊乱等因素有关，均通过使用培菲康（双歧杆菌和乳酸杆菌）调整菌群、甘露醇或白蛋白减轻肠道水肿、复方苯乙哌啶或易蒙停减少肠蠕动解决。胃返流发生率5例（23％），床边X线确定营养喂养管在位后，通过调整患者体位（头高30度）、吗叮啉、加斯清增加胃肠动力减少返流发生。呕吐2例（9.5％），通过减慢EN输注速度，肌注胃复安缓解。腹胀5例（23％），调整EN输注速度、灌肠措施，症状改善，继续EN支持。

　　讨   论

　　ACS行腹腔开放患者病情复杂、病程长，营养支持和液体复苏、抗生素、伤口护理一样，成为重要的治疗手段。这类患者处于高代谢状态，第一次手术后代谢增加，24h达到高峰，往往有再手术和感染的“二次打击”，实际能量消耗明显增加。巨大创面导致蛋白、电解质及液体等丢失明显增加，同时病程长，无法经口摄入足够营养，肠屏障功能和营养状况难以维持，免疫功能下降，内毒素及细菌易位，导致感染不易控制的恶性循环。EN能够提供营养、维护肠屏障、减轻应激、降低感染的发生，有研究表明提供15-30％目标量就能够维持机体的免疫功能，因此EN实施是打断这一恶性循环的重要手段[4-6]，但腹腔开放患者实施EN面临三个难题。一是EN途径的建立，特别是经空肠营养，二是肠道是否能应用EN，三是达到患者需要的目标量。

　　目前，建立经空肠营养喂养管主要通过手术放置，内镜引导下或X线辅助下放置，确定尖端在空肠后开始EN。入组的21例患者EN开始时间约在腹腔开放后8天，这是由于这些患者术后常常面临血流动力学不稳定、复苏、失血等问题，血管活性药物使用和早期过度的液体复苏会导致内脏缺血和组织水肿，影响肠道动力和吸收功能的恢复，所以EN开始时间明显延长，同时输注速度由10ml/h逐渐增加，达到目标量所需时间较长，相对于普通危重患者可以在术后72h内开始EN并且48-72h达到全量，腹腔开放患者EN启动时间偏晚、达到全量时间明显延长。这是由疾病特点和治疗过程所决定，原发疾病如肠切除、肠壁水肿等导致EN上升速度明显减慢，病情不稳定如内稳态失衡，病程中治疗措施如腹腔冲洗、填塞纱布取出、植皮等均影响EN达到全量的进程。但患者经过腹腔开放聚丙烯网覆盖暴露的肠管后能够明显降低腹腔压力，一旦腹内压低于25cmH2O，病理生理过程得到改善，同时采用甘露醇、CRRT等脱水减少肠壁水肿，促使肠道动力尽早恢复，即可开始实施EN。研究中根据TAC患者血流动力学、器官功能和代谢变化、肠道动力和吸收功能的恢复情况调整，床边仔细观察、耐心增加速度剂量、及时进行营养再评价调整营养方案，先PN和EN结合确保提供营养的量，后EN使得这组患者均达到了治疗目标量即实际热卡和蛋白质需求的90％以上，明显高于国外一组14例腹腔开放患者达到目标量77％。当然这组患者EN实施时间较长[7]，提示TAC患者实施营养支持过程中接受EN时间越长，越可能达到治疗患者所需的营养目标量，同时合适的治疗干预后患者EN开始和达到全量的时间可以明显缩短，这与对疾病本身病理生理过程认识的深入和治疗的进展有关。

　　氮平衡和血浆蛋白水平是监测患者营养支持效果的重要指标，当患者存在大的腹腔开放的创面，是个液体、电解质和蛋白质的巨大储存库，有营养物质的大量丢失。有10例患者监测的氮平衡-30.4±4.5g/d，明显高于另一组研究-15±9.7g/d(仅为尿氮)[7-8]。提示开放腹腔后机体氮的丢失明显增加，处于明显负氮平衡，因此这组患者营养支持方案中提高了氮的含量，治疗后患者血浆蛋白都有不同程度的改善。白蛋白半衰期为21天、受外源性因素影响较大，短期内不能很好地反应患者营养状况的变化，但腹腔开放患者EN后白蛋白增加，与其营养支持时间较长有关。而前白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白，在创伤或手术等应激后明显下降，在治疗前低于正常值，尽管治疗过程中有变化，但经过EN支持后三者都有提高，其中纤维连接蛋白增加明显，提示患者的营养状态的改善。另外，EN支持中，腹泻的发生率较高，有着多种原因。抗生素在危重患者中应用普遍，改变肠道的正常菌群导致腹泻，开始营养治疗后，均补充了培菲康调整肠道菌群，在一定程度上减少了腹泻的发生。其他引起腹泻的肠道感染因素，通过使用不吸收肠道抗生素予以改善。使用甘露醇等高渗制剂、乳糖不耐受、营养制剂不耐受、吸收不良、肠蠕动过快等因素都可以导致腹泻，通过改变营养制剂配方（增加膳食纤维或去除乳糖），加热营养液，减少过快肠蠕动、去除鼻饲药中泻剂成分、减慢营养输注速度可以解决。。

　　营养支持对复杂外科大手术及危重患者十分重要，特别是TAC患者。早期EN是有益的，但腹腔开放患者应根据器官功能与代谢变化确定合适的EN开始适应时机，不能一味的追求早期EN。通过建立合适的肠内喂养途径，治疗中仔细观察和密切监测，及时调整营养方案，能够达到患者治疗所需目标量，减少代谢和外科的并发症。经过这一组患者的临床应用，腹腔开放患者的肠管虽外露，但在感染得到控制，外加聚丙烯网的覆盖，对肠管起到了保护作用，避免了损害。同时，及时的给予EN肠粘膜和肠壁组织得到了营养和循环的改善，使组织修复功能趋向健康。因此EN可以安全有效的应用于腹腔开放肠管外露患者，改善预后、减低费用，是一项重要可行的治疗措施。