我在临床工作中，常遇到一些疑似乳癌的患者/家属，对我质疑：刘医生，我是乳癌吗？你不是吓唬我的吧！相信别的医生也会遇到类似情况。相信这种反应也是患方在刚获知坏消息时，一个较常见的惊惧而不敢/不愿相信事实的一个正常反应。

　　在我成为一个成熟的医生以后，遇到这种情况，我并不回避患方咄咄逼人的问题和气势了。我直面他们的问题，我和乳癌患方的交流也就从乳癌究竟在哪里，开始了。

　　患了乳癌，那么，乳癌在哪里呢？我会对患方说在癌块、癌结节、癌细胞三个方面。癌块就指乳房(副乳)里的癌灶。最常见的情形，就是乳房里的那个块块。如果摸不到的情况，那就更加考验医生的精准诊治技术了。癌结节，不指结节状的乳癌原发灶，特指可能是被乳癌细胞转移的腋淋巴结，是乳癌转移的最常见途径。癌细胞指原发灶、转移灶、转移过程中的癌细胞。 相信医生能准确的去除病灶，最大程度地在做好切除病灶和保留健康组织的平衡。相信医生尽量减少诊断治疗带来的痛苦和后遗症。

　　对癌块?癌结节?癌细胞的处理，是乳癌诊断和治疗的三个重要方面。具体体现在以下论述：

　　癌块就指乳房(副乳)里的癌灶。可以是一个到多个，可以是可触及的，也可能是不可触及的。外科手术对于癌灶的处理，贵在准确。首先是病灶的准确切除，把病灶标本准确提供给病理科医生，是外科医生的义务。准确的呈现标本甚至体现在，告诉病理取材医生，可疑的病灶在标本的哪一个亚区域，而不是笼统地把一坨标本送到病理科。对此我有专文论述，An Intraoperative Localization Technique for a Postexcision Specimen of Nonpalpable Breast Calcifications已经发表在《the American Surgeon美国外科医生》；准确性在癌灶的外科处理方面，对于现代乳腺外科而言，还体现在切缘上。切缘以均匀的安全切缘为佳。操作中，主刀者，左手食指应不断探试切缘。较硬的、或颗粒感的、或灰暗色的，通常均是不安全的。均质洁白的腺体，通常是安全切缘。这对保乳术的肿瘤安全性很重要。

　　就癌结节（可能转移的腋窝淋巴结）而言，对大多数乳癌病人来说，现代乳腺外科学已能准确地寻找出前哨淋巴结，从而较为准确地判断腋窝淋巴结到底有无转移，也就能得以避免无辜淋巴结被清扫切除掉。对于开展前哨淋巴结活检工作的外科医生而言，腋窝手术野的触诊和前哨淋巴结的软/硬程度，都应被医生们关注。

　　以上着重谈了癌块、癌结节的外科处理。对于两者的精准处理，产生了保乳保腋术，也就是，虽然患了乳癌，对于其中的较早期的乳癌患者，是可以安全地保留乳房和保留腋窝淋巴结的。而不是传统的(两刀切的)改良根治术。所谓两刀切，指一刀切了乳房，而不管乳癌癌块的范围。还指又一刀切了腋淋巴结，而不管腋结中的前哨淋巴结是否转移。保乳，保留了外观。保腋，上肢的活动功能，受影响明显小多了。保腋术后，上肢几乎不会发生水肿。而传统的腋窝清扫手术、两刀切的改良根治术，其术后有不到10％的患者会有不同程度的上肢淋巴水肿。

　　癌细胞指原发灶、转移灶、转移过程中的癌细胞。它的重要性，体现在决定了患者的生存与死亡。前面所提到的癌块，即便大如拳头甚至长满、长破乳房，影响的大多只是生活质量，而无关肺、肝、脑、脊髓等生命器官。但是，转移癌细胞一旦在上述影响生命的器官形成临床可查及的转移灶，则严重影响生存期，患者的生存大多仅能以月为计了。陈晓旭、姚贝娜等，都殒命于转移灶(转移的癌细胞)，而不是原发灶(本文所说癌块)。可见，癌细胞的治疗更应重视。

　　现今的医学，对于流窜的癌细胞(循环肿瘤细胞，CTC)，还很难精确查及。流窜的癌细胞最常在骨和肺、肝、脑等内脏定殖，当肿瘤细胞形成临床显见转移病灶，常常病程已晚。这样看来，控制/消除癌细胞环节，似乎比上述癌块、癌结节更重要。

　　癌块、癌结节，好比一伙地头蛇般的犯罪分子，有可查知的固定地点，一个在乳房，一个在腋窝。便于一锅端。保乳保腋手术不是姑息了它们，恰恰是准确地一锅端。外科医生集中将病变铲除，并且最大程度的保留了身体在乳癌周边的正常结构。这正是现代乳腺外科了不起的进步。

　　本人去年乳癌初治病例的手术方式，传统的改良根治手术(前述的两刀切)仅占1/4，保乳术占1/2，保腋术占2/3，保乳保腋术占4成。(保乳又保腋的，计入保乳术、也计入保腋术)。

　　在不久的未来，传统的改良根治术将不再是主流术式，保乳术、保腋术占、保乳又保腋的术式将成为主流。对于早期乳癌患者，后三个手术的乳癌转移率和生存率与传统的改良根治术相当，在肿瘤安全性方面，已经经住了RCT（随机对照临床试验）和临床实践的考验。

　　转移的癌细胞好比流窜犯，虽仅是一小撮，但在亚临床期，由其形成的转移灶，并不能被查知。由微观到宏观，由少到多。一旦冒头，除了腋窝淋巴结等区域转移之外，常常就失去了治K机会。乳癌的可怕之处恰在此。

　　转移中的癌细胞，目前还难以对付。转移灶癌细胞，常难以获取。这样，努力与乳癌这一魔鬼周旋的医生们，就对原发灶中的癌细胞，加强了考查和处理。包括分子病理、基因检测等，以期做出针对性治疗。

　　内分泌治疗、靶向治疗皆与癌细胞的分子标记有关。化疗还要考虑癌块、腋淋巴结因素。辅助放疗做为局部治疗手段，主要根据癌块、腋结等局部特点决定。