摘要：目的:研究老年人短周期义齿修复技术的临床运用原则并初步评价其临床疗效。方法: 2008年6月至2009年8月从我院口腔门诊就诊患者中选择需要义齿修复的老年人，分为短周期序列修复组：年龄65-92岁，平均：74.14±6.93岁，男性7例,女性10例；正常修复组：年龄65-85岁，平均：72±5.15岁，男性：8例，女性：6例。应用微创拔牙、无翻瓣种植、即刻种植即刻修复、附着体义齿修复、即刻临时义齿等技术，完成咬合重建，随访三个月到十个月。结果: 短周期修复序列组患者咬合重建时间为：47±30天，正常修复序列组患者修复时间95±25天，两者比较有明显差异（P<0.05）。短周期序列修复序列组的29枚种植体骨结合良好，目前种植体存留率为100％，行使功能良好。短周期序列修复序列组患者对义齿修复效果均满意。结论:老年人短周期义齿修复的临床效果是可以预期的。可以缩短患者缺牙时间，减少手术创伤和拔牙后的牙槽骨吸收，并在最短的时间内重建患者口内咬合功能，明显改善老年人的生活质量。
　　关键词：种植牙，即刻负重，序列治疗，老年人，修复，短周期
　　目前我国已经进入老年社会，老年人牙裂缺失、缺损发病率也逐渐升高。由于老年人都有不同程度的全身性疾病，如何为老年人高质量完成义齿修复成为当前的研究热点。我们通过在临床中不断的探索，摸索出一套应用微创拔牙技术、一次性根管治疗技术、种植义齿技术、覆盖义齿及附着体义齿技术，并以全科治疗的理念为指导，在较短的周期内为老年人恢复咬合、咀嚼及外形功能的技术方法，我们称其为：老年人全科序列短周期义齿修复法。为探讨该技术方法的临床运用原则和初步评价其临床疗效，现将已完成修复的17例病例进行总结及讨论如下。
　　1、资料和方法
　　1.1、临床资料:
　　13例患者均为解放军总医院第一附属医院口腔科门诊2008年6月至2009年11月就诊的患者，分为短周期序列修复组：年龄65-90岁，平均：74.14±6.93岁（如图一），男性7例,女性10例；正常修复组：年龄65-85岁，平均：72±5.15岁72男性8例，女性6例。其中短周期序列修复组有高血压、糖尿病、心脏病病史的患者分别为5人次、2人次、4人次。正常修复组：有高血压、糖尿病、心脏病病史的患者分别为1人次、2人次、1人次。
　　图一：短周期序列组患者年龄分布图
　　0
　　1
　　2
　　3
　　4
　　5
　　6
　　7
　　8
　　65-70
　　71-75
　　76-90
　　年龄分布
　　病例数
　　病例数
　　图二：短周期序列组患者缺牙数目分布
　　0
　　1
　　2
　　3
　　4
　　5
　　6
　　7
　　8
　　-11
　　12-20
　　21-
　　缺牙数
　　短周期序列修复组病例纳入标准：口内多数牙缺失或余留牙为残根、残冠，仅有少数余留牙或全口缺失（如图二），就诊时后牙咬合功能基本丧失；年龄在65岁以上的老年患者。全身疾病均在稳定期、近期无急性发作，空腹血糖控制在10mmol/L以下；血压控制在150/90mmHg以下；心功能Ⅱ级以下。全部患者中只有一例有巴金森氏病的症状。正常修复组病例纳入标准：患者年龄在65岁以上，无严重的全身疾病，可以配合修复治疗，在初诊时有需要拔出的患牙。
　　1.2、材料:本研究采用种植系统包括：
　　1.2.1、OSSTEM GSⅡ (OSSTEM，韩国),钛浆喷涂表面，螺纹柱状。
　　NOBLEREPLACE Tapered Groovy (Nobelbiocare,瑞典),钛浆喷涂表面，螺纹根形。
　　1.3、短周期序列修复组治疗前准备
　　1.3.1、患者全身情况评估，必要时请内科医生辅助诊疗。
　　1.3.2、全面检查患者口腔情况，如：牙体、牙周情况、余留牙健康状况。
　　1.3.3、全口印模进行咬合关系的分析。
　　1.3.4、拍摄根尖片及全景片必要时行螺旋CT三维重建。
　　1.3.5、制定治疗计划：确定修复方案、确定需要拔出和保留的牙齿。
　　1.3.6、确定拔牙时间；如需种植义齿修复确定手术时间。
　　1.4、短周期序列修复组治疗序列
　　1.4.1、外科治疗：用微创拔牙技术一次性拔除患牙
　　1.4.2、内科、修复治疗：余留基牙行一次性根管治疗，如需根面固位，进行截断牙冠保留牙根并经行相应的牙周牙体治疗；基牙预备，包括根面、全冠的基牙预备；取全口印模及局部印模，确定合关系，义齿制作。
　　1.4.3、外科治疗：实施种植手术。
　　1.4.4、义齿试戴、根面及冠外附着体试戴，冠外附着体需要再次用硅橡胶印模，制作活动义齿部分。
　　1.4.5、完成义齿粘结固位、全部义齿就位、调整咬合。
　　1.4.6、随访复诊：永久修复体分别在义齿戴入建立咬合后的4、12、24周复诊观察、并做适当的义齿咬合调整。临时修复体戴入后三个月更换，并于永久修复体戴入后的4、12、24周复诊
　　1.5、正常修复组治疗步骤：初诊拔牙后伤口愈合3-4个月，取模制作活动义齿，中间试戴1次支架，最后完成义齿并于永久修复体戴入后的4、12、24周复诊。
　　1.6、评价方法
　　1.6.1、短周期序列修复组治疗时间与常规修复治疗时间比较
　　1.6.2、患者咀嚼、外形功能恢复、适应性、义齿稳定性自我评价
　　1.6.3、以Albrekssen-Zarb[3]的种植成功评价标准为参考。内容:种植及修复术后1、3月X线检查种植体周围及植骨区状况,以及种植体有无松动；术后4-6周活动覆盖义齿永久修复；永久修复后随诊3-12个月，X线检查骨质吸收情况。
　　1.7、统计学处理
　　用SAS软件对所有数据进行统计学处理，计量数据用均数±标准差表示(`x±s)，阳性率组间T检验，P值<0.05为有统计学意义。
　　2、 结果
　　病例数
　　图三：短周期修复序列组患者微创拔牙数量统计
　　0
　　1
　　2
　　3
　　4
　　5
　　6
　　7
　　8
　　9
　　0-2
　　3-5
　　6-
　　拔牙个数
　　上图可以看出一次微创拔出患牙数量分布比较平均，一次拔出3-5枚牙齿的患者有6人，一次拔出6枚以上牙齿的患者有5人。临床实践证明老年人甚至高龄老年人可以安全地一次拔除多个牙齿。在本组中，我们为患者一次最多拔除了13枚牙齿。
　　表三：颌面外科治疗统计表
　　微创拔牙术（例）
　　种植术（例）
　　微创拔牙数量（枚）
　　种植数量（枚）
　　短周期序列修复组
　　15
　　9
　　3.42±4.29
　　1.71±1.79
　　正常序列修复组
　　14
　　0
　　3.21±2.4
　　0
　　注：正常修复组未使用微创拔牙技术
　　短周期序列修复组中88％的患者接受了微创拔牙治疗，微创拔牙平均为：3.42±4.29枚，患者拔出多颗牙后组织反应时间大多为2-3天，这样就为下一步治疗争取了时间并且为患者增强了继续治疗的信心。该组中接受种植手术的患者有9例，平均1.71±1.79枚。
　　表四：短周期序列修复组患者序列治疗种类
　　一次性根管治疗
　　覆盖义齿
　　即可临时义齿
　　根面球帽附着体
　　磁性附着体
　　交合重建
　　例数
　　10
　　12
　　6
　　7
　　6
　　17
　　构成比
　　60.00％
　　71.00 ％
　　35.00 ％
　　42.00％
　　35.00 ％
　　100.00％
　　注：正常修复组未应用以上技术
　　短周期序列组中60％的患者接受了一次性根管治疗；安装根面球帽附着体和磁性附着体的患者都为35％；所有的患者都进行了口内咬合重建；有6例患者接受即可临时修复进行咬合重建。71％的患者应用覆盖义齿修复，其余为固定义齿修复。使用这些技术手段后短周期序列修复组患者对义齿适应的时间明显缩短，舒适度和使用满意度明显提高。
　　表五：短周期序列修复组治疗时间与常规序列修复组比较
　　短周期序列修复组
　　正常序列修复组
　　T检验
　　咬合重建所需时间（天）
　　47.06±30.82
　　95.35±25.12
　　P<0.05
　　从上表可以看出：短周期序列修复组患者由于口腔牙齿缺失造成的无咬合状态时间明显缩短，与常规序列修复组比较有明显差异。短周期序列修复组患者复查时均对义齿有较高的满意度。
　　3、讨论
　　随着我国跨入老年社会，口腔疾病是威胁我国中老年人身体健康的重要公共卫生问题[1]。第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示,口腔疾病使很多中老年人过早丧失咀嚼功能,甚至因此引起或加重心脏病、胃病、糖尿病、心血管病和关节疾病及并发症,严重危害全身健康[2]。
　　但简单的恢复缺失牙齿、牙列的功能已不能满足广大老年患者的需求。我们知道因为没有全科理论指导以及口腔专业分科过细的原因，传统治疗方法从拔牙到创面愈合再到最终义齿试戴、固位体粘接完成大概需要4-6个月的时间，这对一个需要咬合重建的老年患者来说生活质量无疑下降很多，其痛苦不言而喻。
　　3.1、老年人短周期序列修复治疗概念的提出
　　为了提高老年患者的生活质量，为了让患者从第次就诊到义齿最终戴入口内行使功能的时间最大限度地缩短，我们现在提出老年人短周期序列修复治疗的方法。使老患者口内无咬合状态时间减少到30-50天，理想状态可减至1天。目前国内外文献虽然有关于老年人种植手术后即刻修复的报道[3,4]，但尚未见到综合运用多种修复技术短周期序列治疗的相关报道。
　　该方法是应用微创一次拔除多枚牙齿、无翻瓣即刻即刻修复种植、一次性根管治疗、即可义齿修复等技术缩短治疗周期，并运用口腔全科治疗的理念和统筹学的方法合理安排治疗序列，以达到最大限度地缩短患者接受修复治疗的时间，在最短的时间内恢复咬合功能的治疗方法。
　　3.2、微创拔牙及种植手术禁忌症的把握
　　纳入本次临床实验的对象年龄在65岁以上的老年患者，全身疾病均在稳定期、近期无急性发作。患者如果有糖尿病空腹血糖应控制在10mmol/L以下；高血压患者血压控制在150/90mmHg以下；心脏病患者：心功能Ⅱ级以下。微创拔牙及种植手术禁忌症没绝对的禁忌症，作者认为患者的全身疾病只要可以控制的范围内都是可以实施微创拔牙及种植手术治疗的。但由于老年患者全身疾病和局部骨质疏松等有较高的发病率体质较差，一般建议采用损伤较小的种植设计方案，不提倡大范围的种植，避免造成过大的创伤[5 ] 。
　　本研究中采用的微创拔牙和种植手术都是从老年人身体状况考虑手术治疗方案，把手术的创伤减少最小，手术时间尽量缩短。本研究中接受种植手术的患者最大年龄为92岁，种植手术完成非常顺利，无任何术后不适合并发症并于术后第四周完成永久义齿的修复。
　　3.3、种植体及健康孤立基牙固位形式的选择
　　在治疗方案的制定时我们强调尽量保存相对健康的自然牙，尤其是尖牙及双尖牙位置的基牙。选修复形式时，强调尽量设计活动固定联合义齿、固定义齿或种植体支持的活动或固定义齿修复形式。对于保存下来的健康的孤立基牙，我们建议只保留牙根不保留牙冠，并在完善的根管治疗后制作根面固位体，或同时运用种植义齿技术为患者提供有更加可靠固位形式。种植固位装置多用根面固位形式完成，种植体植入的区域也多选择在尖牙和双尖牙的位置，植入的数目一般为2-4枚/单合，同时要强调左右固位力平衡的原则。
　　如果选择根面和种植体的固位形式的时候有几种选择，磁性附着体、球帽式附着体和杆式附着体。Naert等[6]对36例随机行磁性、球帽和杆卡式附着体固位的下颌种植覆盖义齿的患者进行临床评估,磁性附着体表现了较低的固位力和有限的义齿稳定性,杆式附着体表现了多发的黏膜炎和牙龈增生，球帽附着体介于两者之间。Kenney[7]用光弹法比较了球状和杆卡式附着体固位的种植覆盖义齿的应力分布特征,亦认为在垂直及水平载荷下,球状附着体牙槽嵴的应力分布更广泛。且义齿基托与黏膜接触面积相对于杆卡式附着体大,种植体周围软组织增生反应减少,易于清洁,对于手指运动不灵活,口腔卫生清洁困难者尤其适用。另外,球帽附着体的费用相对较低,制作工艺相对简单,临床上甚至可以用原有的义齿进行改装。大多数学者都认为:不论杆卡式附着体还是磁性、球帽及套筒冠等附着体,利用其固位的种植覆盖义齿, 较常规全口义齿有明显的固位稳定及咀嚼等方面的功能改善 ,患者均表现了较高的满意度。
　　选择固定修复形式时，可以考虑全部种植体支持的全口固定义齿修复或种植体与条件较好的健康基牙联合固定修复。考虑老年人的身体条件，应尽量减少种植体的植入数量，多考虑应用活动固定联合修复的形式。我们基本的治疗原则是尽快恢复患者的咬合关系。
　　3.4、咬合重建时机的选择
　　选择即刻临时义齿修复的目的也是为了尽快重建咬合，可以在拔牙和种植术后1-2周戴入进行咬合重建。永久修复义齿也可以在牙槽脊创面软组织痊愈合后戴入口内，进行咬合重建。如果义齿中设计了种植固位体，可以在种植术后6周负重，也可以即刻负重安装球帽固位装置，即刻负重的种植体必须有初期稳定性。种植体的初期稳定性取决于齿槽骨的质量、术者的手术技巧及种植体的宏观、微观结构。即刻负重种植要求种植体植入时扭矩不小于35 N?cm[9]。因此对骨的质量的要求较高,而高龄患者骨质疏松发病率较高,因此术前对患者的健康评估、手术技巧及种植体的选择尤其重要。一般认为4～6 个该类种植体,植入时确保扭矩大于35 N?cm ,即可支持临时固定修复体。甚至有学者[10 ] 认为3 个种植体成三角形位置分布,足以支持临时固定修复体。
　　3.5、咬合重建后的后期维护
　　不论是即刻临时义齿还是永久义齿戴入口内咬合重建后，都需要后期维护和修理。临时义齿戴入三个月后需要更换永久义齿，永久义齿需要在牙槽嵴软硬组织完全愈合后，取出进行修理。所以在初次戴入口内时，义齿的固定部分可以用临时粘接剂临时固定，以便后期取出修理。义齿的活动部分可以在牙槽脊变化后进行基托的重衬。
　　本次临床研究中短周期序列修复组患者由于口腔牙齿缺失造成的无咬合状态时间较常规序列修复组明显缩短，分别为：47.06±30.82和95.35±25.12天，二者比较有明显差异（P<0.05）。
　　21 世纪医学模式已是生物―心理―社会医学模式[11, 12], 为此, 口腔医生应该更多的关注心理因素对患者疗效的影响以及心理学理论、方法在口腔医学中的应用, 以满足患者对生活质量更高的需要。从本次研究看，老年人短周期义齿修复的临床效果是可以预期的。它可以缩短患者无咬合时间，减少手术和治疗创伤，并在最短的时间内重建患者口内咬合功能，明显改善老年人的生活质量，应该是以后老年修复技术的发展方向。