介绍几种继发性脑积水的治疗经验

　　脑积水是神经外科的多发病、常见病，可为原发性，也可继发于其他颅内疾病。在颅内肿瘤等疾病合并存在脑积水或预计可能合并出现脑积水时，医生应在制定治疗方案时一并考虑脑积水的治疗策略。下面介绍笔者对几种继发性脑积水的治疗经验，供同道们参考。

　　一、室间孔附近或中线深部肿瘤切除术中行透明隔造瘘术

　　颅内中线区深部特别是室间孔附近肿瘤，术后常会因术区水肿或血凝块堵塞一侧室间孔导致单侧脑室扩大，形成不对称性脑积水。有时双侧室间孔均堵塞，在行一侧脑室一腹腔分流术时也会出现对侧脑室脑脊液无法流出而脑室仍然处于扩张状态。处理这种情况则需再次行对侧脑室一腹腔分流术，或将对侧脑室管用“Y”形接头连接到原来的脑室一腹腔分流系统的腹腔管上。而在行肿瘤切除的手术中顺便行透明隔造瘘术，则可以避免这种情况的发生。造瘘点应选择在透明隔无静脉处，须打通透明隔的双层膜，造瘘口约2―3 mm直径即可，造瘘完成后应确认两侧侧脑室已相通。透明隔前后径平均41 mm，在室间孔处平均高度为14 mm，额角处10 mm，侧脑室房部8 mm；透明隔表面可见1——3条隔静脉，没有动脉。术中需辨别室间孔、脉络丛、丘纹静脉、隔静脉等解剖标志，切勿伤及静脉，特别是丘纹静脉，否则会造成严重的后果。

　　透明隔造瘘术施行后，只要一侧的室间孔保持通畅就不会出现脑积水。如果两侧室间孔均堵塞而出现脑积水，只需行一侧脑室-腹腔分流术，而不必担心出现不对称性脑积水。

　　二、松果体区肿瘤在行改良Poppen入路手术中一期行Torkildsen分流术

　　松果体区肿瘤常常会导致梗阻性脑积水，即使切除肿瘤，术后仍有12％——81％的患者脑积水不能缓解，需要进一步行手术干预。究其原因：

　　（1）术野出血和周围脑组织水肿；

　　（2）肿瘤切除不完全或术后复发；

　　（3）肿瘤压迫造成中脑导水管的粘连。

　　另外，松果体区常见的肿瘤为生殖细胞肿瘤、松果体细胞肿瘤、神经胶质肿瘤等，其恶性程度不等，即使全切除也有复发的可能，而导致脑积水再次出现。迄今为止如何处理、何时处理松果体区肿瘤继发性脑积水仍存争议。有学者在术前行脑室一腹腔分流术，但是有大约20％的患者手术后需要行分流管调整；也有学者行脑室外引流，数天后拔除引流管。这样做的问题是假如梗阻未解除则脑积水不能缓解，而被迫行二期脑室一腹腔分流术，且外引流有导致感染的可能，造成额外的风险，如脑积水未解除又合并感染则处理非常棘手。

　　笔者处理松果体区肿瘤的常规手术方式为：改良Poppen入路切除肿瘤，同时一期行Torkildsen分流术（即侧脑室-枕大池分流术）。

　　具体方法为：患者取俯卧位，头钉固定，小型手术托盘置于患者头部的右侧，这样可便于术者在患者头顶和左侧变换位置。做左侧枕部“马蹄形”皮瓣，内侧切口沿中线下延至枕大孔下方，枕部游离骨瓣，内侧显露矢状窦，下缘显露横窦，切开硬脑膜，在显露肿瘤之前，先在顶叶后部中线旁开3 cm处穿刺脑室，进入脑室后拔除针芯，导管进入皮质深度为10 cnl左右，头端即在额角内，释放脑脊液，脑张力下降后抬起枕叶，沿直窦旁切开小脑幕，可显露和切除肿瘤。肿瘤切除后缝合硬膜，然后显露枕大孔区，去除小块枕大孔后缘处骨质，切开硬膜和蛛网膜，用血管钳在两侧同时夹住硬膜和蛛网膜，将枕部手术区中的脑室管另一端从硬膜外间隙引入枕大孔的手术区，并置入枕大池中，缝合硬膜切口时可偏侧穿过导管加以固定。

　　松果体区肿瘤在行改良Poppen入路手术中一期行Torkildsen分流术具有以下优点：

　　（1）Torkildsen分流术将脑脊液自侧脑室引流至枕大池，模拟了脑脊液的自然循环过程；

　　（2）同期手术可有效缓解术后脑积水，避免术后患者因急性脑积水导致病情急剧加重，费用及风险都较二次手术大大减少；

　　（3）分流管放置到额角，不容易被血液及肿瘤浸润，且分流管不易被脉络丛包裹；

　　（4）脑积水缓解率高于其他术式。自1997年至2010年，笔者对35例松果体区肿瘤患者在肿瘤切除中同期行Torkildsen分流术，效果良好。

　　三、脑室内积血合并脑积水时行直管脑室-腹腔分流术

　　分流管堵塞是脑室一腹腔分流术最常见的并发症，尤其当脑脊液中含有较多的红细胞或蛋白时，分流管堵塞的风险更高。Reddy报道，出血相关性脑积水分流术后有51.9％的患者需行分流管调整术，而自发性脑积水分流术后仅有18％的患者需要行分流管调整术。Brydon等曾对分流管调整术中更换下来的43个阀门进行检查，发现80％的带金属的阀门内都有碎片沉积，而不带金属的阀门20％有碎片沉积，因此，建议在分流管调整时均应当更换阀门。Brydon等还通过体外试验证实红细胞＞10 000/μl时即可导致阀门功能障碍。实际上，很多临床医生依据脑脊液中红细胞的数量来决定分流手术的时机。克利夫兰临床中心认为红细胞＜2 000/μl是行脑室-腹腔分流术的安全指标。

　　颅脑外伤、脑出血、烟雾病、动脉瘤破裂以及脑室内肿瘤切除术，均可导致脑室内积血，堵塞脑脊液循环通路，进而引起急性脑积水，危及生命。此时，常规治疗方法为脑室外引流，有时为了加速血凝块的消散，甚至需脑室内注射尿激酶。但是，对于血凝块何时能够完全消散、脑脊液循环通路何时能够恢复畅通、外引流及脑室内注药过程中会不会并发中枢神经系统感染等，均难以预计。Rammos等报道，在转为内引流之前，脑室外引流时间平均为14.1 d，而最长者竟达45 d；而在Kang等的报道中，也需要在6.4 d才能将外引流转为脑室-腹腔分流术。一般而言，脑室外引流放置时间不能超过1周，如果1周后脑脊液循环系统仍未打通，则需在患侧重新放置脑室外引流。但是，随着脑室外引流时间的延长，感染可能性不断增加。Bota等报道脑室外引流相关性感染率为0％——22％，且术后3——9 d感染率呈直线上升。一旦脑积水合并中枢神经系统感染，则治疗相当棘手，目前尚没有特别有效的控制办法。如果尽早行脑室一腹腔分流术以减少感染风险，则由于脑脊液中含有较多红细胞分解物及高蛋白，堵管的可能性非常大。

　　为了及早行脑室-腹腔分流术，避免外引流所致的感染，同时为了降低分流管堵管的风险，笔者对脑室内出血合并脑积水患者直接行直管分流术，即去除阀门，将脑室端和腹腔端分流管直接连接，如此可以保证分流管内脑脊液保持一定的流速、流量，使脑脊液不能在分流管内滞留，红细胞及蛋白不易在管壁沉积，大大降低了分流管堵塞的风险。脑脊液完全恢复正常一般需40——50 d，此时可于局麻下安装阀门。实践证明这是一种行之有效的解决脑室内出血合并梗阻性脑积水的方法。需行直管分流的患者多数病情较重，短期内难以起床，因此，发生低颅压综合征的可能性并不太高。而如果有低颅压综合征发生，可尽量减少起床，并伺脑脊液性状大致恢复正常，尽快行阀门安置术。

　　2010年1月至2013年12月，南京军区南京总医院神经外科共为22例脑室内出血合并梗阻性脑积水患者行直管分流术，4例患者因原发病（非分流相关性并发症）于分流术后近期死亡；5例术后失随访；2例直管分流术后无特殊不适，未来院安装阀门；其余11例患者行二次手术安装阀门，其中l例患者阀门安装后5个月分流管堵塞，检查发现阀门已坏，随即更换阀门。总体无感染等并发症发生，结果满意。