慢性前列腺炎的病因、病机及治疗

　　慢性前列腺炎是泌尿外科最常见的疾病，其发生率占泌尿外科门诊患者的33％。其临床特点广泛而缺乏特异性，患者的个体差异较大。加上慢性前列腺炎诱因多，不完全与感染相关，尤其是其临床表现和病理基础不同步，症状不是都与前列腺相关，这些都直接影响了慢性前列腺炎的正确诊断与治疗，故其治疗效果一直不甚满意。

　　1、慢性前列腺炎的分类

　　1968年Meares”根据分段定量细菌培养和EPS的白细胞计数将慢性前列腺炎(CP)分为：慢性细菌性前列腺炎(CP);慢性非细菌性前列腺炎(CNBP);前列腺痛(PDY)。1978年Drach提出分为急性和慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛。但此种分类不够精确，影响治疗。1995年美国NIH组织的慢性前列腺炎讨论会上，根据前列腺特异性标本的镜检和培养结果，提出了前列腺炎的新分类方法：急性细菌性前列腺炎(I型)、慢性细菌性前列腺炎(II型)、慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔部位疼痛综合征(III型)和无症状炎症性前列腺炎(IV型)。m型中根据前列腺液、精液中白细胞数分为炎症性和非炎症性两个亚型(IIIa，IIIb)。这种新的分类方法在1998年11月、1999年和2000年11月举行的国际前列腺炎协作网络会议上得到了确认。从字面上看NIH分类似乎更纫了些，但有人认为此法并不比Drach分型法优越，并未在中国广泛推广。

　　2、慢性前列腺炎的病机及发病机制

　　CBP 细菌感染为主要原因，发生率为5％一10％。其致病菌与急性细菌性前列腺炎(ABP)相同，以非特异性感染为主，如大肠杆菌约占感染的80％，其次为变形杆菌、克雷伯茵属。革兰阳性球菌的致病性尚有争论。细菌侵入前列腺的途径主要是由于下尿道炎症、水肿或梗阻引起尿道压增高，导致含茵尿液返流入前列腺导管和腺泡。

　　CNBP和慢性盆腔疼痛综合征(CPPS) CNBP的发病率大约占整个CP的64％，为CBP的8倍。而CPPS发病率约占30％。两者的治疗效果都不理想，其病因和病机都很复杂，有很多假设理论，引起不少争议，有些还不能得到大家的认可，现分述如下。

　　2.1 尿液返流理论 尿液返流至前列腺对非细茵性前列腺炎也起一定作用，与细茵性前列腺炎相比，其返流尿液可能不含致病茵，而可能是尿酸盐等化学物质导致所谓化学性前列腺炎。

　　2.2 交感神经理论 其理论基础是膀肮内括约肌，前列腺前括约肌，前列腺被膜、肌肉，腺泡平滑肌，腺管周围肌肉，尿道外括约肌随意肌部分以及精囊、输精管、射精管含有丰富的。肾上腺能纤维。

　　2.3 免疫机制 全身免疫功能正常者，病原体感染后可不出现症状或反应轻微，也有反应快速明显的，但经过和结局良好;全身免疫功能低下者发生感染后，炎症反应往往不明显，但容易形成馒性过程。因此有人认为慢性非细茵性前列腺炎的炎症反应是全身免疫功能低下的表现。但是，前列腺局部的免疫功能往往表现出异常的增强，细胞和体液免疫反应均参与了馒性前列腺炎的免疫反应过程。研究发现，馒性非细菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫抑制因子明显减低，而免疫球蛋白水平IgG、IgA、IgM及SLgA含量明显增高，提示慢性非细菌性前列腺炎的发生与前列腺局部免疫增强有一定关系。细胞因子基因表达水平的复杂变化过程可能在前列腺炎发病机制中起重要作用，前列腺炎患者前列腺液中常常可以出现见IL-1ß和TNFa。细胞因子水平的变化。

　　3 、诊断

　　3.1 I型 临床表现为尿频、尿急、尿痛，排尿时有尿道分泌物。并尿道不适或灼热感;会阴、下腹隐痛不适，甚至腰骶部、耻骨上、腹股沟区有酸胀感;可有勃起功能障碍、早泄;头昏、头胀，乏力、疲惫、失眠、情绪低落等精神神经症状。前列腺按摩掖中有致病菌，前列腺液白细胞>10个/高倍视野，卵磷脂小体减少。直肠指捡示前列腺饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、质硬、不均匀，有小硬结。尿液Stemey―Meares法检查菌落计数VB3>VB110倍或VBl及VB2细茵培养阴性，VB3：细茵培养阳性。病情较轻者B超检查前列腺形态大小、内部回声近似正常;迁延型或重度患者可见前列腺腺体轻微增大或缩小，包膜边缘大多完整、连续，腺体实质回声分布均匀，但较强而致密，常见钙化点，少数可见包膜处回声界髓不清，表面欠光滑。

　　3.2 IIIA型/IIIB型 主要临床表现为盆腔区疼痛或不适持续3个月以上，可伴随排尿和性生活异常症状，但无UTLs病史，实验室检查不能证实感染.其中IIIA型为炎症性馒性骨盆疼痛综合征，也称为无菌性前列腺炎。患者的精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中存在白细胞有诊断意义，是前列腺炎中最多见的一种。IIIB型为非炎症性馒性骨盆疼痛综合征，精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液中无白细胞。

　　3.3 IV型 患者没有主观症状，因在其前列腺活检组织、精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中偶然发现炎症反应证据才得以诊断。患者前列腺液中前列腺特异性抗原(PSA)水平增高。2000年举行的国际前列腺炎合作网络(1PCN)会议认为，慢性前列腺炎的诊断应具备必须项目：

　　病史;

　　体检包括直肠指诊;

　　4杯或2杯试验。推荐项目：

　　馒性前列腺炎症状评分;

　　尿流率;

　　残余尿(B超)。可选择项目：

　　精液标本检测;

　　尿道拭子培养;

　　压力流量测定;

　　电视尿动力学测定，包括肌电图;

　　经直肠超声;

　　PSA。

　　4、鉴别诊断

　　4.1 前列腺脓肿 大多数为急性细茵性前列腺炎的并发症，多发生在50-60岁，以直肠症状及尿渚留较为多见。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。

　　前列腺结石 患者可表现为慢性前列腺炎的各类症状，但直肠指诊可们及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。

　　4.2 前列腺结核 症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核史。直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠样硬结，前列腺液直接涂片检测有结核杆菌。

　　4.3 前列腺癌 前列腺癌晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等全身症状，直肠指诊前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺特异抗原(PSA)及前列腺酸性磷酸酶(PAP)增高。前列腺穿刺可发现癌细胞，超声检查可见腺体增大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀。CT检查见前列腺不对称，若肿瘤向包膜外浸润可见精囊和膀肮后壁的组织间隙消失。

　　4.4 耻骨骨炎 临床上表现为慢性前列腺炎的症状，但直肠指诊和前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线片示耻骨联合间隙增宽>10mm，双侧耻骨上支相差>2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。

　　5、治疗

　　5.1 西医疗法

　　5.1.1 CBP的治疗

　　应该用估计敏感、疗效肯定的抗生素治疗8-12周，复发或未愈者继续足量使用抗生素6-8周，同时配合前列腺按摩(2-3次/周)、热水疗法或其他热疗。

　　反复发作或伴囊肿、结石、腺体增大、局灶炎症钙化及抗生素治疗无效等难治性者，可考虑TURP或病灶清除术(但实际临床很少用)。

　　如单纯使用抗生素治疗CBP不够理想，应适当辅助给予。a-受体阻滞剂，以降低尿道阻力、松弛腺管及平滑肌，促进腺管腔内分泌物的排出。

　　5.2 CNBP的治疗 治疗CNBP的药物很多，但没有特效药物，不同的药物对症状的改善情况不一样，故建议联合用药。

　　①如能明确为衣原体或支原体感染，则首选红霉素类或米诺环素治疗。

　　②如无衣原体、支原体感染或其他明确的病原，抗生素效果往往不佳，此时用药应以改善症状为主。可选用。a-受体阻滞剂治疗。

　　③以疼痛症状为主的患者可用解热镇痛药物处理，也可试用别