垂体腺瘤
　　【概述】
　　垂体腺瘤简称垂体瘤,是属于内分泌系统的一种肿瘤,主要起源于垂体腺的前叶(腺垂体),而起源于神经垂体的病人罕见。垂体瘤约占颅内肿瘤的10％,30-40岁多见,男女均等,其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居颅内肿瘤的第3位。体积小时一般呈灰白色或灰红色,实质性,与周围的正常组织分界明显;肿瘤长大后,往往将正常垂体组织挤向一旁,使之萎缩。
　　【分型】
　　1、 根据垂体瘤的光学显微镜表现
　　（1）厌色性:最常见。最初认为是"非功能性的",实际上可产生泌乳素、GH或TSH。
　　（2）嗜酸性:分泌PRL、TSH或GH(儿童巨人症或成人肢端肥大)。
　　（3）嗜碱性:分泌LH、FSH、β-促脂素或ACTH(Cushing病)。
　　（4）混合性。
　　2、 根据分泌产物
　　（1）功能性垂体腺瘤:具有活跃的分泌功能,根据分泌产物可分为:①GH型垂体腺瘤。②PRL型垂体腺瘤。③ACTH型垂体腺瘤。④TSH型垂体腺瘤。约有70％的垂体瘤分泌1或2种激素,在血浆中可测出,并且产生特定的临床综合征。
　　（2）非功能性垂体腺瘤:内分泌功能不活跃,或分泌产物不产生明显的内分泌学症状。①空细胞腺瘤。②大嗜酸粒细胞瘤。③促性腺激素腺瘤。④静止的促皮质激素腺瘤。⑤糖蛋白分泌性腺瘤。
　　【临床表现】
　　1、 垂体瘤的占位效应
　　（1）通常见于非功能性肿瘤。功能性肿瘤中,泌乳素瘤是最有可能长大到足以引起占位效应(ACTH腺瘤的可能性最小)。
　　（2）头痛:多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉,早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而GH型腺瘤则头痛症状明显而待久,部位不固定。
　　（3）视力视野改变:当肿瘤将鞍隔顶起,或穿破鞍隔向鞍上生长时,可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲(不一致),还可导致视力下降。
　　（4）垂体功能障碍:可导致不同程度的垂体功能低下。①甲状腺功能低下:怕冷、黏液性水肿、毛发粗；②肾上腺功能低下:体位性低血压,易疲倦；③性腺功能低下:停经(女性),无性欲、不孕；④尿崩症:非常少见(寻找其他病因,包括下丘脑垂体瘤、鞍上生殖细胞瘤)；⑤高泌乳素血症:PRL受下丘脑抑制,垂体柄受压可使部分抑制作用消失；
　　（5）海绵窦综合征:①脑神经受压(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ):眼睑下垂,面部疼痛、复视等;②海绵窦堵塞:突眼、结膜水肿等;③颈内动脉被肿瘤包裹:可致轻度狭窄，但完全堵塞者罕见。
　　2、 垂体瘤的内分泌学表现 多数功能性垂体瘤分泌下列激素之一:
　　（1）泌乳素(PRL):最常见的内分泌腺瘤,导致女性病人停经-泌乳综合征(Forbes-Albrigh综合征)、男性病人阳痿及无生育功能,以及骨质丢失。
　　（2）促肾上腺皮质激素(ACTH):又称促皮质激素,即Cushing病,ACTH升高可导致:①内源性高皮质激素血症(Cushing综合征):由高皮质激素血症引起的一系列改变。最常见的原因为医源性(使用外源性激素)。非医源性cushing综合征在肢端肥大的病人中常见,发生率约为25％。②Nelson综合征:Cushing病行肾上腺切除的病人中有10％-30％出现色素沉积过多[通过促黑色素激素(MSH)与ACTH之间交叉反应]。
　　（3）生长激素(GH):导致成人肢端肥大,表现为手、足增大,脚后跟增厚、前额隆起、巨舌、高血压、软组织肿胀、周围神经卡压综合征、使人衰弱的头痛、出汗过多(尤其是手掌)及关节痛;25％的肢端肥大病人出现甲状腺肿,但化验检查正常。儿童(在骨骺闭合前)GH水平的升高可导致巨人症而不是肢端肥大。
　　（4）促甲状腺素(TSH):导致甲状腺毒症。
　　（5）促性腺激素(LH/FSH):通常不引起临床症状。
　　【影像学检查】
　　1、 CT检查
　　（1）通常被MRI取代。在不宜行MRI检查(如心脏起搏器)时可采用。
　　（2）应行轴位及冠状位检查,薄层扫描更有意义。脑CT可了解额窦及蝶窦发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系等。为显示窦旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。垂体内钙化通常提小肿瘤内出血或梗死。
　　2、 MRI检查
　　（1）是垂体瘤影像学首选的检查方法。
　　（2）通常情况下神经垂体在T1像表现为高信号(可能是因为磷脂体)。缺乏此征象常伴有尿崩症。通过MRI可了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、第三脑室的关系,如肿瘤侵犯海绵窦情况,显示颈内动脉和(或)颈内动脉受累情况等。对微腺瘤的诊断更有意义。
　　（3）75％的病人T1像表现为低信号,T2像表现为高信号。强化时间依赖性很强,MRI必须在注药后5分钟成像才能显示微腺瘤。最初,正常垂体而不是肿瘤增强(无血脑屏障),约30分钟后肿瘤同样增强。垂体柄移位也提示垂体微腺瘤,正常垂体柄的厚度相当于基底动脉的直径。垂体柄增厚通常不是肿瘤,鉴别诊断如淋巴瘤、淋巴细胞性垂体炎、粒细胞病、下丘脑胶质瘤。库欣综合征病人有25％-45％的肿瘤在MRI上不能显示。
　　【其它检查-内分泌学检查】
　　所有垂体瘤病人均应行内分泌检查,可提示肿瘤类型、需补充哪种激素、作为治疗前后对比的基础值。通常采用放射免疫法测定激素水平,包括PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。
　　【鉴别诊断】
　　1、 颅咽管瘤
　　2、 脑膜瘤。
　　3、 床突旁动脉瘤
　　4、 视神经胶质瘤
　　5、 脊索瘤
　　6、 表皮样囊肿
　　7、 空泡蝶鞍综合征
　　8、 异位生殖细胞瘤
　　9、 拉克囊肿
　　10、 垂体脓肿
　　【治疗方案及原则】
　　1、 外科手术适应证
　　（1）确诊泌乳素瘤:治疗原则①泌乳素水平(PRL)<500ng/ml，外科治疗可能纠正PRL。②PRL>500ng/ml且药物治疗不能控制肿瘤生长(由于术前PRL>500ng/ml的肿瘤术后PRL正常的机会很少,因此应首先试用单纯的药物治疗),治疗效果应在术后4-6周内出现。外科手术后继续药物治疗可纠正PRL水平。
　　（2）原发性库欣病:药物治疗的长期效果不理想。
　　（3）肢端肥大:建议将外科手术作为多数病人的首选治疗。
　　（4）大腺瘤:①泌乳素瘤:如无急性发展,溴隐亭治疗后瘤体可显著缩小②非PRL肿瘤由于体积大导致占位效应所引起的症状。③将视交叉向上抬高的非PRL大腺瘤,即使没有内分泌异常或视野缺损,但视觉结构可能会受到损伤。
　　（5）急性和迅速的视力或其他神经功能恶化。可能意味着视交叉缺血、出血或肿瘤梗死垂体卒中)。主要危险是失明(垂体功能低下可采取替代治疗)。失明通常需要急诊手术减压。通常采用开颅手术,但经蝶手术减压也可获得满意效果。
　　（6）对有疑问的病例,手术获得组织可用于病理诊断。
　　2、 经颅入路:
　　(1) 适应症:①蝶鞍轻微扩大,肿瘤主要位于鞍上,尤其是肿瘤被鞍隔束紧(束腰征),且鞍上部分压迫视交叉。②向颅中窝生长,且大于鞍内部分的肿瘤。③经蝶手术可导致其他疾病:如鞍旁动脉瘤。④合并其他颅前窝底或鞍区肿瘤而可能一次经颅手术切除时。
　　(2) 经额底入路:适于肿瘤大部位于鞍上,未侵及第三脑室前部;视交叉前置者困难。
　　(3) 经纵裂入路:适于肿瘤大部位于第三脑室前部,充满鞍上池,未侵入第三脑室。
　　(4) 经胼胝体入路:适于肿瘤侵入第三脑室和(或)侧脑室,脑积水明显。视交叉下方和鞍内显露不好。
　　(5) 经侧脑室入路:适于肿瘤侵入侧脑室,室间孔明显梗阻。对鞍内显露不好。
　　(6) 经翼点入路:适于肿瘤向鞍旁、颅中窝底生长,并向鞍后发展者。对鞍内显露不好。
　　(7) 颅眶颧入路:适用于肿瘤向上、外、前方广泛侵袭时。对脑组织牵拉小。
　　3、 经蝶入路:
　　（1）常为首选入路,创伤小(蛛网膜外入路,无服痕,无需牵拉脑组织),手术时间短。
　　（2）适于肿瘤主要位于鞍内,向下（蝶窦）发展,或向鞍上生长伴鞍隔孔明显扩大肿瘤无明显"卡腰征"),未向蝶鞍两侧发展者。尤其是微腺瘤。
　　（3）常用入路:①经口-鼻-蝶入路。②经鼻-蝶"单鼻孔"入路,目前应用较多。③内镜手术,目前应用较多,需要相应的内镜设备,创伤更小。④经筛窦入路:较少采用。
　　4、 经蝶入路术后并发症
　　（1）抗利尿激素(ADH)改变:短暂异常常见,包括尿崩症(DI),但DI>3个月者不常见;术后DI通常表现为下列三种方式之一:①短暂DI:大约持续到术后12-36小时;②"长期"型DI:持续数月,也可以是永久性的;③三相反应(最少见):DI正常或抗利尿激素异常分泌(SIADH)样表现DI。
　　（2）可的松缺乏→肾上腺皮质功能减退→严重时出现阿迪森危象。
　　（3）TSH缺乏→甲状腺功能低下→严重时出现黏液性水肿(少见)。
　　（4）性激素缺乏→低促性腺激素性性腺功能减退。
　　（5）继发性空蝶鞍综合征(视交叉被牵扯人空蝶鞍→视觉受损)。
　　（6）脑积水伴昏迷:鞍上生长的肿瘤可行手术切除（经蝶或经颅),如果出现脑积水则行脑室造瘘术(即使没有症状)。可能原因:①对第二脑室的牵拉。②对垂体和(或)垂体柄牵拉引起加压素释放。③肿瘤切除后水肿。
　　（7）感染:①垂体脓肿;②脑膜炎
　　（8）CSF鼻漏。
　　（9）颈内动脉破裂:罕见。倾向外科手术后迟发,常发生于大约外科术后10日(因颈内动脉周围纤联蛋白降解,或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂)。
　　（10）进入海绵窦损害海绵窦内结构、
　　（11）鼻中隔穿孔。
　　5、 术后处理
　　（1）经蝶入路术后,由于鼻咽部渗血渗液,为防止误吸,故仍需保留气管内插管2-3小时,待病人宪全清醒后,方可拔除气管内插管。
　　（2）术后当口应严密观察并控制病人的尿量。注意用无尿崩症、
　　（3）抗生素:预防感染。
　　（4）激素:术后需要补充类固醇激素,直至有足够的内源性激素产生,尤其是Cushing病。采用下列方法之一:①氢化可的松50mg,肌注或静脉给药,每6小时一次;术后第2天改为甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg,每6小时一次;一天后改为5mg,每日2次,术后第6日停药。②氢化可的松5Omg，肌注或静脉或口服,每日2次;然后每日减量lOmg至停药。
　　（5）抗癫痫药物:如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等,至少服药3-6个月,如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药;若有发作,应继续服用1-2年,然后逐渐减量和停药。
　　（6）监测电解质变化,视力视野变化,注意有无脑脊液鼻漏
　　（7）复查脑CT或MRI,以及内分泌水平
　　6、 放射治疗
　　（1）包括立体定向放射治疗和普通外放射治疗。
　　（2）总剂量通常为40-50Gy,在4-6周内完成。
　　（3）作为外科手术的替代治疗方法:当病人一般状况差或合并其他系统疾病,不能承受全麻手术时,或病人拒绝手术时。
　　（4）作为外科手术的辅助治疗方法:①复发肿瘤无法再次手术切除且继续长大的病人,可考虑放射治疗。②若肿瘤巨大,或侵袭性垂体瘤,外科手术切除难度较大时,可考虑于术前进行放射治疗,待肿瘤缩小后再进行外科手术治疗。
　　7、 药物治疗:
　　（1）多巴胺抑制剂:溴隐亭(治疗泌乳素瘤)。
　　（2）抑制水肿的药物:如糖皮质激素、地塞米松或甲泼尼龙。