徐增瑞           综述         刘洪英  蔡晓岚   审阅

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS）患者由于睡眠中上气道通畅度及顺应性下降，导致呼吸暂停、低通气、气流受限的反复发生及各项生理指标的变化。如睡眠反复发作的微觉醒可引起睡眠片段化、白天疲乏、白天嗜睡、记忆力下降等，并使交感系统张力增加，血压、脉搏、心搏量增加，血氧饱和度下降可直接导致心律失常、心肌缺血、中风和猝死等。手术解除上气道阻塞，改善患者的生活质量是目前治疗OSAHS的重要手段之一，但术中及术后存在着极大的风险，可出现危机生命的并发症（1）。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科蔡晓岚

OSAHS患者围手术期风险较大，睡眠片段化及低氧血症是其中两个主要因素（2）。目前，呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index, AHI）是诊断OSAHS及判断患者病情严重程度的主要指标。有研究证实：AHI>70次/h及最低血氧饱和度（Lowest Saturation,LSaO2）<80%患者术后出现并发症的风险更高（3）。OSAHS患者安全的围手术期治疗需特别关注手术前后，因为OSAHS患者中多伴发其它疾病，如高血压、胃食道返流、糖尿病、冠心病和肥胖等；研究表明：OSAHS患者中并发高血压的约占45%-48%，约58%的OSAHS患者存在心律失常（4），隐性糖尿病的发生率可高达80%（5）。上述危险因素提示：OSAHS患者基础健康状况的持续隐患会大大增加围手术期严重并发症的风险（6）。

由于OSAHS患者存在一定的解剖性结构异常，如下颌后缩、下颌短小、舌体肥厚、扁桃体、悬雍垂肥厚、鼻阻塞、会厌位置异常、喉体前置、气道延伸过长等，可导致气管内插管困难及术中通气困难，进而引起组织水肿、加重术后上气道狭窄。而术后由于麻醉剂、镇痛剂、镇静剂的使用，使微觉醒反应降低，使呼吸事件延长，使睡眠中呼吸暂停、低血氧高碳酸血症进一步加重。

越来越多研究表明：OSAHS是麻醉期并发症及死亡率高发的危险因素，围手术期并发症约为10%-20%左右（7），在上气道手术中尤为明显，在手术前、手术中及手术后须予以高度重视以将风险及相关疾病降至最小范围，及早发现并处理悬而未决的各类问题有利于防止并发症发生。本文就OSAHS手术相关的潜在并发症及规避策略进行综述分析。

一、           手术前处理

1.手术方式的选择

手术方式的选择主要是让患者接受门诊手术还是入院手术,这需要考虑相关合并症、呼吸暂停严重程度、上气道狭窄部位及手术类型、麻醉方式、麻醉时间、术后镇痛剂使用等诸多因素。美国麻醉师协会已制定出一套相关评估系统（8），认为：轻度OSAHS患者，激光腭咽成形术或鼻部手术并不增加相关并发症的风险，一般而言，对于多数轻度OSAHS患者的非气道手术或鼻部手术，可在门诊进行，门诊手术后恢复室内观察至少2小时；但中重度患者风险明显增加, 腭咽成形术或咽气道手术应入院，手术后留院观察至少24小时，出院前至少观察数小时，重度OSAHS患者需延长观察时间，其中特别应包括睡眠时间的观察。手术后出院前，应了解患者在正常情况（如：正常平卧或习惯卧姿、没有吸氧或静脉、肌肉注射镇痛剂）睡眠如何？睡眠呼吸暂停是否较术前加重等？

术后监测受环境因素限制，不可能完全模仿家庭环境，某些情况下，如床头提高、术后吸氧、使用类固醇皮质激素、频繁的检查或声响打扰睡眠并使深睡眠、快速动眼睡眠（Rapid Eye Movement, REM）减少等因素，可能使睡眠呼吸暂停（AHI）改善或减少，而仰卧位睡眠，镇痛剂使用使之加重，所以，术后观察期间重要的是记录睡眠呼吸暂停出现与否，以及在不吸氧的情况下患者睡眠时的血氧饱和度。医院政策和护理模式直接影响到术后监测的水平及方式，如某些医院采用持续脉搏血氧监测，而另一些医院需要ICU实施术后监测。

2.麻醉技术的选择（局麻、全麻或心电监护）

目前，多数临床医师认为（7、8）：因OSAHS患者的气道重建手术可引起出血并进入上气道，全麻有利于控制和保护上气道，确保手术中通气的安全。同时，可采取控制性低血压，减少术中出血，有利于术中从容操作和彻底止血，防止术后原发性出血，并获得满意的镇痛；同时，避免局部软组织创伤，防止咽腔瘢痕、狭窄等长期并发症。因此，对OSAHS患者涉及呼吸道的手术，应将全身麻醉作为首选的方法。只有在OSAHS患者进行的非气道手术时，方可在严格心电监测、氧气吸入下考虑局部麻醉，但应慎用镇静剂，使患者保持清醒并维持气道通畅，并可适当监测血氧及二氧化碳水平，对需要适度或深重镇静的患者，全麻对维持气道安全较为有利。OSAHS手术的全身麻醉，特别是在气管内插管、术中控制性低血压状态下观察血压、血氧的波动、以及麻醉结束阶段拔管指征的掌握等方面，对麻醉医师的业务水平的要求均较高。李天佑认为（8）：OSAHS患者均应视为存在困难气道，应客观评估气管插管的难易程度，首选黏膜表面麻醉和清醒镇静状态下，慢诱导、经鼻腔气管插管。此外，由于OSAHS患者中肥胖十分普遍，在麻醉诱导及拔管阶段，应警惕胃食道返流的危险，防止误吸的发生（7）。

3.术前持续正压通气治疗（Continue Positive Airway Pressure, CPAP）的使用

由于OSAHS患者对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，特别是伴有高血压、无症状性脑栓塞等时手术危险性更大。且病情越重,手术潜在危险越大,并预示气管插管和气道维持困难。易在术中、术后出现血液动力学不稳定，其中重度OSAHS患者REM反弹被认为可能是导致术后血液动力学不稳定的一个重要因素（6）。手术前夜，患者常常因对即将进行的手术充满焦虑而失眠，此外，如果患者对CPAP耐受不良，睡眠剥夺可持续存在（9）。一旦手术完成，患者多可进入深睡眠及REM睡眠。因此，手术后睡眠呼吸暂停可以较术前更为严重（10）。术前任何改善睡眠质量的措施均可减少术后深睡眠反弹。围手术期CPAP治疗通过改善患者睡眠结构、纠正睡眠呼吸紊乱及低血氧，减少术后深睡眠及REM期睡眠的反弹，增强呼吸驱动性，减轻咽腔水肿，使麻醉处理更方便、更安全，对促进心脑等重要生命器官的血氧供应，提高患者对手术和麻醉的耐受性，防止围手术期并发症的发生有积极意义（6、7）。OSAHS患者由于长期睡眠中张口呼吸，多患有慢性咽炎，长期的炎症刺激，导致黏膜血管舒缩性较差，术中出血多，不利于操作。因此，对病程较长、病情严重、有高血压等并发症的OSAHS患者，手术前可应用糖皮质激素及抗菌素，进行咽腔局部雾化治疗。结合CPAP等无创正压通气治疗，可有效消除患者睡眠中张口呼吸，改善咽腔黏膜慢性炎症状态。因此，多数学者推荐（11）在术前使用CPAP治疗，以确保OSAHS患者围手术期安全使用麻醉及镇痛药物。虽然，多数选择上气道手术的患者拒绝使用CPAP或CPAP耐受不良，但术前适度的CPAP仍有一定积极意义，如果可能，应要求患者在手术前后数周内使用CPAP,并携带自己的呼吸机入院进行围手术期治疗。

4.镇痛剂及镇静剂的使用

手术前，OSAHS患者应尽可能避免镇静剂、抗焦虑药物及镇痛剂，有报道认为：这类药物可导致OSAHS患者术前猝死（12）。镇静剂抑制呼吸驱动力，削弱微觉醒反应，并可导致危及生命的低氧血症。苯并二氮P203类促眠药（镇静剂）可影响上气道扩张肌的肌张力，增加呼吸暂停指数，降低血氧饱和度和微觉醒反应，延长呼吸事件的持续时间（13）。如果OSAHS患者需要镇静剂或抗焦虑药物，应在手术开始前即刻使用，并给予辅助吸氧及持续血氧脉搏监测。

5.警惕反射及误吸

OSAHS患者中，肥胖十分普遍，导致腹部脂肪堆积，腹内压增加，胃食道返流的危险升高，由于肥胖患者具有胃液体容量较大，PH值较低的特点，在麻醉诱导及拔管阶段，为减少这类并发症，术前应给H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂或食道促动剂（14）；术后应吸出胃内容物。

6.术前医疗会诊制度

内科医生、心血管医生、麻醉师及相关专家应在术前会诊。综合考虑OSAHS患者相关并发症并予以及时处理。如：并发高血压应进行三联降压治疗，未能良好控制的糖尿病合并症可受益于术前医疗会诊。其目的是在术前使OSAHS患者并发症得到最佳治疗，减少手术相关风险。由于OSAHS患者交感神经驱动力增强，高血压的风险明显增加，未被明确诊断的高血压较为普遍（15，16）。因此，术前必须进行血压监测。

7.与麻醉师的交流

作为手术者，有责任与麻醉师讨论手术期间可能引发的潜在风险及困难，麻醉师应意识到睡眠呼吸暂停的严重程度，由于部分OSAHS患者存在舌体肥大、下颌后缩、小下颌等问题，由此导致机械通气或插管、拔管困难，对气道安全的维护形成挑战。这类病人应做好手术室内气管切开的准备，也可用纤维气管镜辅助插管。对中、重度患者最好在清醒状态下进行气管内插管，从而避免插管困难时出现窒息的危险。

二、           手术后处理

1.手术后监护

    多项研究表明（17）:在UPPP后的第一天和第二天睡眠呼吸暂停的严重程度无明显改善，甚至较术前更为严重，手术后24小时内由于睡眠剥夺、麻醉剂应用及PEM期反弹等潜在危险因素的累积效应，是猝死之外的手术并发症最易发生的危险时间段（18，19）。研究表明（9）：大多数患者，即使手术后3个月疗效显著的患者，在手术后至少两天的时间内，呼吸暂停指数、呼吸紊乱指数、最低血氧饱和度、减血氧指数等指标与手术前相比无明显改善；目前尚无文献证实，术后监测应持续多长时间，但术后监测是早期发现或防止并发症发生的有利措施，其中，持续脉搏血氧饱和度监测是最简单易行并最为可靠的早期发现术后肺泡低通气的有效方法，可使医护人员警惕悬而未决的尚未发生的呼吸道并发症。持续脉搏血氧饱和度监测可与声鸣警报器相结合，可应用于进行上气道手术或非气道手术的所有OSAHS患者。血氧饱和度的间断性监测无重要意义，因为血氧探针的安放可能使病人唤醒，虽然对持续心电监护的意义尚无一致性认可，但对有明显心脏疾患或心律失常的病人应考虑使用。

   有研究认为：ICU监护对减低OSAHS患者手术后并发症的风险有一定意义。早期大量文献推荐ICU病房监测血氧饱和度和心律失常，因为，UPPP手术后严重气道并发症的发生率高达13%-25%。近期文献分析显示（20，21）：由于目前围手术期治疗技术提高，减少了上气道软组织水肿，避免了镇静药物的滥用，气道并发症明显减低为1.4%左右。

   多数手术医生、麻醉师已形成了手术前及手术后护理监管的标准模式（23），以保证OSAHS患者在病房、手术室、康复室的治疗有序进行，对患者呼吸频率、呼吸深度、打鼾出现与否呼吸暂停、低通气、呼吸费力等重要体征予以监测和记录。

2.患者手术后体位

在OSAHS患者侧位、俯位或头高位睡眠时，呼吸暂停、低通气等呼吸紊乱事件及低氧血症有所改善，而在仰卧位睡眠时，由于舌根后坠而加重呼吸暂停和低通气，由于头颈部静脉缺少静脉瓣，平卧位可使静脉压力增加，加重软组织水肿。因此，手术后应抬高床头，减轻头面部软组织及鼻腔水肿，改善经常呼吸，并避免仰卧位(8)。

3.手术后镇痛

所有鸦片类镇痛剂均可导致剂量依赖性呼吸驱动力、呼吸频率、潮气量的下降，引起肺泡低通气、低氧血氧和高碳酸血症(23,24)。OSAHS患者使用后，呼吸紊乱事件的发生频率及严重程度明显加重，应予以特别关注。但令医护人员为难的是：上气道重建术后，患者常有明显疼痛，需要10―14天适当镇痛(17)。目前，对口服、肌注或静脉等不同途径使用镇痛剂的有效性尚无充分的文献评估。总之，镇痛剂应慎用，仅对疼痛严重并且其它药物治疗无效时才考虑使用；在较弱的镇痛剂无效时才考虑选择强效镇痛剂；轻中度疼痛以口服鸦片类治疗为主，以减轻呼吸抑制作用。非类固醇类抗炎药亦有一定作用，但必警惕出血增加的潜在危险。粘膜表面麻醉亦有一定的辅助减痛作用。

4.持续正压通气治疗(CPAP)及辅助吸氧

手术后，维持适当的血氧是十分重要的。血氧饱和度降低可导致心律失常或严重的心脏及中枢神经系统并发症。无睡眠呼吸暂停的病人术后辅助吸氧，血氧饱和度可维持在90%以上。一般情况下，当患者清醒状态下呼吸室温空气时，血氧基线稳定维持在90%以上，则不必持续辅助吸氧；但对于OSAHS患者，吸氧的目的不仅仅是保持清醒时血氧平稳，而且在睡眠状态下出现呼吸紊乱事件时，可防止血氧的波动。

术前对所有能够耐受CPAP治疗的OSAHS患者应开展无创通气治疗，对大多数OSAHS患者上气道手术后CPAP应用也是安全可靠的。OSAHS患者手术后，尤其是腭咽成形术后2天内，呼吸道狭窄较术前更为明显，有效的CPAP压力支撑同样重要（25）。多数学者推荐（6、7）在术前使用CPAP治疗，并在术后拔出气管插管后不久恢复使用，以降低胃食道反流的风险（26），并确保OSAS患者麻醉剂及镇痛剂的安全使用。对于伴有高血压的患者，手术后CPAP治疗同时配合静脉降压药物可达到短期内稳定降压的目的,从而减少围手术期低氧血症和高血压危象的发生（27）。术后CPAP的治疗压力可采用术前压力，或采用较高压力以对抗术后软组织水肿及睡眠中持续低氧血症，也可采用较低治疗压力以适应术后已扩大了的上气道或防止患者不能耐受CPAP治疗。另一种无创通气治疗的选择是自动调压CPAP呼吸机，它以呼吸紊乱、气流受限等呼吸事件的出现为基础，预置治疗压力并自动调节。上、下颌骨前徙术后，由于潜在的皮下间质性水肿；鼻腔手术后，由于鼻腔充血、水肿或出血等，均使术后CPAP治疗受到限制，但鼻腔手术后，可选择口鼻全面罩代替鼻面罩或鼻枕。

5.减轻术后呼吸道水肿

各种类型上气道手术，甚至激光或射频消融治疗后、以及气管插管困难等治疗均会导致呼吸道水肿，特别是呼吸暂停严重、多平面气道手术之后。给予全身类固醇激素治疗是一种可靠的减轻上气道水肿的手段，常用的药物是地塞米松，因为它引起水钠潴留的作用较弱。为取得最佳结果，一般是术前一次、术后分次给予，剂量为成人地塞米松10―15mg/d，可局部冰袋冷敷或含漱，以减轻软组织水肿和疼痛。术后1小时内，予以局部多贝尔氏液含漱或全身抗菌素以降低感染的风险，有利于减轻疼痛和局部水肿。

手术后鼻腔阻塞可引起或加重睡眠呼吸暂停，应予以避免。鼻腔喷雾、减充血剂可有效缓解鼻腔手术或鼻腔插管后的鼻阻塞。

6.术后镇静剂的使用

许多患者抱怨手术后失眠，使用镇静类安眠药帮助患者入眠是非常普遍的。但对于OSAHS患者应避免使用镇静类安眠药物和抗焦虑药物，因为这类药物具有提高微觉醒阈值、延长呼吸暂停持续时间，增加呼吸暂停和低血氧的严重程度。如果必须使用促眠剂，应选择半衰期1-2.5小时的短效非苯二氮卓类药物较为安全。其中ZALEPLON和ZOLPIDEM TARTRATE。与安慰剂相比，对轻中度OSAHS患者的呼吸暂停低通气指数无明显影响（31，32）。ZALEPLON对血氧饱和度无明显影响，但ZOLPIDEM可降低最低血氧饱和度并增加血氧饱和度低于90%及低于80%的总时间。

7.防止深静脉血栓的形成

肥胖、高龄、长时间手术过程、延长卧床时间等因素，均易导致深静脉血栓及肺栓塞的形成。使用连续压缩袜、弹力袜或皮下注射肝素、及早下床活动、避免长期卧床能减少深静脉血栓形成的风险。

8.维持血压的平稳

高血压在OSAHS患者中极为普遍，手术后由于交感神经张力增加，这类病人术后高血压的风险亦明显增加（15，16）。一半以上的OSAHS患者经过上气道手术后，在术后康复期需进行降压治疗，以维持术后血压在160/90mmHg以下。在上下颌骨成形手术后，控制血压稳定是最为重要的治疗措施，因为术后创面骨组织的愈合与血压高低相关联。控制血压对降低术后出血、血肿及继发性软组织水肿均非常重要。

9.手术后OSAHS患者出院的指征

尚无文献资料对OSAHS患者术后出院的适当时机提供指导意见，美国麻醉协会的医师们认为（8）：患者在没有刺激的环境中，呼吸室内空气时的血氧饱和度恢复至手术前基线，经7小时监测没有低氧血症或上气道阻塞，可考虑出院。这类推荐虽有一定价值，但对许多患者不具实际意义。多数选择手术治疗的OSAHS患者不能或不愿使用CPAP，而手术对所有患者而言并非能够完全成功，许多人术后仍有呼吸暂停持续存在。因此，更为实用的出院指征是：与术前睡眠基线相比，出院时呼吸事件及低氧血症没有明显加重；部分有持续睡眠紊乱的患者需在家中辅助吸氧，或在睡眠时抬高床头，并尽可能减轻软组织水肿；在患者能够适当吞咽、进水、维持营养的时候方可考虑出院回家，可适当使用口腔含漱镇痛剂控制疼痛。出院前，重要生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸节律应维持平稳。

小结：OSAHS患者手术治疗对手术医师、麻醉师、护理人员均提出特殊挑战。使手术及麻醉后并发症风险明显增加，包括：上气道阻塞、心肌缺血、中风、心律失常、猝死等，手术前后予以高度警惕方可降低这类风险。安全的围手术期治疗作为一种重要概念，包括：谨慎使用镇痛剂和镇静剂，减轻上气道水肿，防止误吸和深静脉血栓形成，控制血压，尽可能使用CPAP等无创正压通气呼吸机治疗，以及手术后适当监测。 

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