――谈肿瘤临床医生的治疗选择之道

孙凌云，杨宇飞中国中医科学院西苑医院肿瘤科杨宇飞

中国中医科学院西苑医院肿瘤科

早期肿瘤治愈可能性大，治疗方案选择相对明确，或手术，或放化疗，治疗时间短，预后较好。然而目前晚期肿瘤的治疗概况仍不乐观，患者及家属承受着很大压力，同时给临床工作者也带来了艰巨的挑战。晚期肿瘤病情复杂，影响因素多，目前西医、中医、综合治疗方案选择范围较广，然而患者的体能、精力、时间、金钱有限，故在临床工作中常面临决策与取舍。尽管最终选择权在患者手上，但作为临床医师，在面对晚期肿瘤患者时，应该帮助他们在有限条件下选择最有益于个人生存与利益，同时符合本人及家属意愿的治疗方案或建议。

     那么在临床中究竟应该如何从综合治疗的角度，结合各种实际因素全方位地为晚期肿瘤患者提供最优方案呢？个人认为需要做到以下几个方面：

一、 治疗目标，心中有数

     首先临床医师对相关晚期肿瘤目前的治疗情况及治愈率需要有充分的了解。现代医学快速进展，使有些晚期肿瘤可以治愈或者带瘤长期生存，比如淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、某些类型急性白血病。同时很多肿瘤通过基因分型可以找到疗效确切靶向药物，生存时间大大延长，比如肺腺癌、间质细胞瘤等。但也有临床疗效提高不明显的肝癌、胰腺癌、食道癌等，穷尽现代医学各种治疗手段，只能延长数月生存期。如果临床医师能对这些医学进展做到心中有数，那么在接诊相关晚期肿瘤患者时就可以提前做好心理预期。

     针对不同治疗现状的晚期肿瘤，临床医生在交待病情时，对上述有可能治愈的肿瘤患者，不要轻易浇灭他们的希望；对目前临床治疗效果不好的肿瘤患者，不要把治疗目标定得过于理想不切实际。要让患者及家属明确，多数晚期肿瘤没有治愈的可能性，治疗目标是延长带瘤生存期，尽可能提高生活质量，以配合医师进一步的治疗。

二、 只选对的，不选贵（便宜）的 ―― 区分西医/中医优势人群

     目前晚期肿瘤的治疗进展很快，尤其在靶向治疗领域，临床新药更是层出不穷。以结直肠癌为例，从临床研究的数据来看，靶向药物的使用大幅提高了晚期患者的生存时间。尽管相应治疗费用非常昂贵，也已成为许多患者的心仪之选，甚至觉得用上靶向药心里就踏实了。老百姓传统观念都认为“好药”、“贵药”治病效果肯定好，这种心理固然可以理解，然而最贵的就一定是最适合的吗？还是以结直肠癌为例，目前可以应用靶向药物的人群，也就是西医优势人群为K-ras、N-ras、B-raf基因全野生型患者，这一类人群大约占晚期结直肠癌患者的40-50%左右。最新的国外研究显示，在目前基金检测为全野生型患者中还有一部分人群靶向药物治疗效果较差，现已证实在这类人群中存在此前并未被发现的“ras新突变”，故上述西医优势人群的比例实际上并不足40-50%。由此可见，很大一部分的晚期结直肠癌患者并非西医优势人群，对他们而言，最贵的就不是最适合的，反而还会起到相反的治疗效果。

    我们曾与北京市医保部门合作，针对结直肠癌住院费用问题开展调查研究，结果显示在各类医院中，中医院治疗结直肠癌所用的医疗费用最低。从我们科室的情况来看，相对化疗（每年20万左右）、靶向治疗（每年20-40万），纯中医综合治疗方案（每年6千-10万）的费用显著降低。由此可见，治疗费用相对较低、患者经济状况易于接受是中医药的优势之一。同时大量临床研究证实了中医药在改善晚期肿瘤患者的症状、生活质量、延长生存期方面也发挥着十分重要的作用。晚期肿瘤治疗费用巨大，医保负担沉重，社会家庭负担沉重，是致贫的重要原因，那是不是选择最便宜又有效的中医就是最适合的呢？仍以结直肠癌为例，如果患者确实属于上述西医优势人群，同时家庭经济状况又允许的情况下，我们认为这类患者应该服用靶向药物，同时加入中医药作为综合治疗的手段，也就是靶向+中医才是最优治疗方向，可以达到相对最为理想的治疗效果。

因此，临床医生在这一问题上务必要帮助患者做出理性的选择，具体而言要区分清晚期肿瘤的西医与中医优势人群，进而为患者提供最适合而不是最便宜或最贵的治疗手段。

三、 人群分类，细水长流 ―― 帮助晚期肿瘤患者做好治疗规划（时间、体能、金钱）

     在根据晚期肿瘤患者是否为西医/中医优势人群选择相应的最适合治疗大方向后，还需要参考患者及家属意愿、经济状况、社会支持理性帮助患者做好1-3年的治疗规划。我们在临床中的经验是，晚期肿瘤患者临终前往往是治疗费用最大的时间段，然而大部分患者在治疗初期过度花费了大量钱财，因此在临终期时经济负担非常大，承受着心灵和经济上的双重打击，这无疑加重了患者及家属的痛苦。因此我们强调晚期肿瘤患者不仅在体能、心理、时间等方面，在治疗费用上也要仔细规划，细水长流。

     如何帮助患者进行治疗规划？首先要将晚期肿瘤患者在中医/西医优势人群基础上再进一步分类。对于老年、疾病发展慢、并发症多、没有经济实力晚期肿瘤患者而言，可以选择单纯中医治疗，但需要认真评估是否为中医优势人群。对于年轻、发展快、有经济实力的晚期肿瘤患者，治疗前的评估十分重要，如基因检测等，对判断患者预后具有重大的意义，在此基础上进行中西医结合治疗，

     初诊与复诊的晚期肿瘤患者也需要分类对待。对于初诊的晚期肿瘤患者，首先应通过各种检查手段确认患者临床分期，尤其是对于外科大夫而言，应该避免不做好术前分期就急于手术，使晚期患者开关术悲剧上演，故而术前分期检查和内科会诊具有重要意义。此外，还应特别重视术前肿瘤标志物测定的结果，其中异常指标可以作为术后监测项目，如果术前未做肿标测定或资料遗失，术后就没有了监测病情的“眼睛”，一定程度上使得治疗存在一定的盲目性，增加了治疗费用。

四、 衷中参西，莫忘专科 ―― 破解中医医师常见误区

     有很多老百姓认为中医治病是全身调理，因此可以不分科室，许多中医诊所也往往没有专科之分。如果对肿瘤专科知识缺乏一定的认识，某些中医大夫在接诊肿瘤患者时可能会存在一些误区。比如一些肿瘤患者在服用中药时也在进行化疗，如果中医大夫并未详细询问西医治疗情况，或不重视与西医治疗的配合，在汤药中加入过多清热解毒抗肿瘤中药，极有可能加重患者化疗期间的不适，为治疗带来反作用力。再如乳腺癌、甲状腺癌等与内分泌相关的肿瘤，在患者就诊过程中由医师对其生活饮食的建议与讲解同样十分重要，如果因为不了解这方面的内容而忽略，那么给患者带来的治疗效益也是有限的。此外，若不了解现代肿瘤医学的最新进展，对于基因检测、靶向治疗等概念模糊不清，面对西医优势人群却不知情或仅因患者希望纯中医治疗就只开方子而不晓其中利害，对于患者而言都不是最佳的选择。因此中医大夫在接诊肿瘤患者时，对于西医的治疗情况要有足够的重视；除中医治疗以外，也要对患者反复强调肿瘤专科就诊、规范治疗的重要性，不管患者或家属有多相信中医，作为临床医生也不能盲目自信，要积极同肿瘤专科医师会诊，以免贻误病情。

五、 西医同行，莫轻中医 ―― 消除西医医师常见误解

     很多西医同行认为中医是经验医学，缺乏证据，因而不信服其临床疗效，甚至有的大夫会因为某些中药的肝肾毒性而拒绝肿瘤患者接受中医治疗。更多时候只是在完全束手无策之时才会建议患者寻求中医治疗，这些观念都存在着误解与偏见。随着现代医学的进步，国内外肿瘤学家日渐认识到肿瘤微环境在肿瘤发生、复发、转移等环节的重要性，现有研究也表明中医在改善机体免疫、调节肿瘤微环境等方面存在着积极的作用。中医通过调节人体自身平衡来治疗肿瘤的理念，与现代医学的研究进展存在着契合之处，这正是中医值得进一步发掘、研究和利用的体现。大量临床研究为中医治疗肿瘤的疗效提供了循证医学的证据，其中一些甚至在国际社会也得到了认可。因此，我们有理由相信中医药可以改善肿瘤患者的症状，改善生活质量，延长肿瘤患者生存期。中医治疗强调辨证论治，我们的一项国际多中心前瞻性队列研究显示，1年以上的中医辨证论治汤药能够改善II、III期结直肠癌根治术后的复发转移率，因此在综合治疗中加入中医治疗务必要尽早，而不是等到西医已束手无策才让患者寻求中医治疗，并且需要全程治疗与参与。还需强调的是，中医治疗的核心是辨证论治汤药，需要中医大夫望闻问切、四诊合参、辨证施治，其疗效是不能完全被中成药所替代的。曾有一些调查显示，目前绝大多数中成药处方是西医大夫开出的，滥用、过用、不对应中医证型常导致中成药副作用的产生，想必这是西医同行对中医误解的主要原因之一。对于晚期肿瘤病人，在放化疗期间通过中医药可以减毒增效，非放化疗期间可以扶正祛邪，抗复发转移，延长晚期肿瘤病人的带瘤生存期。所以说，中医在肿瘤治疗中地位作用不可忽视，正确选择将达到事半功倍的效果。

六、 综合治疗，多科合作

孙燕院士在对综合治疗这一概念的阐释中强调了应用现有治疗手段，不排斥任何有效方法，并且要有计划、合理地进行安排。因此，作为肿瘤医务工作者，应加强内科、外科、放疗科、介入科、中医科之间的沟通与合作，综合治疗才能使疗效达到最佳。正所谓闻道有先后，术业有专攻，如果说肿瘤综合治疗是搏击癌肿的战舰，那么各个专业领域的肿瘤临床医生都是其中不可或缺的一部分，因此更需要相互团结与配合，才能实现我们共同的目标――让肿瘤患者更好地生存下去。

作为肿瘤综合治疗中的一个重要组成部分，我们率先提出了中医综合治疗的理念，在临床工作中不断实践与应用，取得了满意的疗效。中医综合治疗是在中医基础理论的指导下，以辨证论治为核心，辨证与辨病相结合，传统中医理念与现代科学技术相结合，有计划地合理的利用各种不同的中医治疗手段，最大限度的发挥中医整体治疗的优势，力争形成肿瘤的全程治疗。口服辨证论治的汤药是中医综合治疗的主体，须贯穿整个中医治疗的全过程，不能正常饮食的可用汤药灌肠，同时口服1-2种祛邪或扶正的治疗肿瘤的中药制剂，或静脉滴注1-2种扶正或祛邪的治疗肿瘤的中药制剂。此外，中医肿瘤综合治疗还包括有中医食疗、中医五行音乐疗法、中医足浴泡洗疗法、气功、针灸、中医理疗、中药外敷、中医心理干预等一系列非药物疗法，在多年临床应用中得到了肿瘤患者的广泛认可与好评。WHO早已提出肿瘤是一种慢性疾病，我们也一直努力在当前医疗条件下探索出适用于肿瘤患者的慢病管理模式。中医综合治疗能够较大程度地影响肿瘤患者的生活方式以及身心状态，患者在治疗中可以学会通过日常饮食、泡脚、音乐、气功等简便易行的方法进行肿瘤防治保健，增强了远期治疗效应，有利于患者的自我康复与疾病管理，符合WHO倡导的肿瘤防治理念。总之，最适合晚期肿瘤患者的方案绝不是单一的、孤立的，而应是多元的、综合的，因此多学科临床医师积极配合，努力完善中西医综合治疗方案具有重要的意义。