距离Sidney Truelove和Derek Jewell1首次报道静脉应用类固醇激素能够有效治疗重症溃疡性结肠炎已经过去了近40年。然而，一旦类固醇激素治疗失败，结肠切除的可能性就会增高并且几乎没有其他可选择的治疗。环孢素和英夫利昔单抗已成为治疗激素抵抗型急性重症溃疡性结肠炎的主要的拯救性药品，但这两种药物的相对疗效还不清楚。

　　在一个非对照的初步研究中，静脉注射环孢素治疗重症溃疡性结肠炎的疗效首次被发现。在随后的一个由20名患者组成的安慰剂对照试验发现3，静脉应用环孢素的剂量达到4 mg/kg时，能够有效治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎。这项研究因环孢素的良好效果远远大于最初的设想而被提前终止，从而没有得到该药物疗效的准确评估。在随后的剂量探索试验中，每天静脉应用环孢素 2 mg/kg 和 4 mg/kg的结果是相似的5。

　　许多临床医生认为静脉注射环孢素是治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎最有效的药物，但该药物的毒副作用限制了它的应用。所有这些对环孢素的研究中，对患者的选择和疾病活动度的评估是基于一个未经验证评价方法， Lichtiger评分，或者是改进的 Truelove和 Witts指标2。而Lichtiger对疾病活动程度的评分与其它评价方法相关性差，临床意义并不明确。

　　在门诊，英夫利昔单抗对中度到重度活动性溃疡性结肠炎的患者有效。尽管在临床指南中，英夫利昔单抗已经被列入替代环孢素治疗重症溃疡性结肠炎的药物，但是还没有文献证明英夫利昔单抗对此适应症的疗效。早期一项由11名患者组成的安慰剂对照实验中，英夫利昔单抗对比安慰剂有更好的结果(无统计学意义)。一项由45名患者组成的安慰剂对照研究显示，给予英夫利昔单抗治疗的激素抵抗型重症溃疡性结肠炎患者，这些患者的结肠切除率明显下降。

　　由于缺乏环孢素和英夫利昔单抗的相对有效性的临床证据，以及临床试验中应用不同方法评价其有效性，限制了以循证医学为基础的最佳的治疗激素抵抗型重症溃疡性结肠炎的方法。在“柳叶刀”杂志中，David Laharie 和同事们期待已久的，由多个国家共同完成的试验结果回答了这个问题，这项试验比较了静脉注射环孢素和英夫利昔单抗治疗重症溃疡性结肠炎的疗效。该实验建立了一个良好定义的目标人群，比较了环孢素和英夫利昔单抗的疗效，治疗失败的定义也是由几个临床终点和疾病活动参数构成。

　　Laharie和同事们对急性重症结肠炎的定义是Lichtiger评分超过10分，并且入组的激素抵抗型结肠炎患者至少接受过5天静脉注射类固醇激素的治疗。患者被随机分配，每天静脉注射环孢素2mg/kg或者在第0、2、6周注射英夫利昔单抗5mg/kg。所有患者均给予硫唑嘌呤治疗。任何时段的治疗失败(主要终点)有较广泛的定义：到第7天临床无反应、第7天到第98天之间病情复发、在第98天停用激素后仍没有缓解、严重不良事件导致治疗中断、结肠切除、或者死亡。

　　在第98天，环孢素组58名患者中发生治疗失败的有35名(60％)，英夫利昔单抗组57名患者中发生治疗失败的有31名(54％)(绝对风险差异6％，95％ CI -7-19, OR 1.3, 95％ CI 0.6-2.7)。在两个组中根据 Lichtiger 评分(次要终点)，大约有85％的患者在第7天出现临床反应。两组中患者发生严重不良反应的比率相似(环孢素组9名[16％] vs 英夫利昔单抗组14名[25％])，没有死亡病例，很少有严重感染的病例。

　　以往的试验中，环孢素对重症溃疡性结肠炎的疗效评估通常仅仅基于 Lichtiger评分，这种评分肯定高估了疗效。Laharie和同事们对英夫利昔单抗和环孢素的疗效比较的研究多少受到样本量较小的限制(以80％统计效能检测30％的差异)。然而，这种潜在的 II型错误(如，缺少两种药物之间的疗效差异)的重要性，需要结合实际情况解释文章中的几个要点。首先，环孢素只限于能够定期检测浓度、对该药物有足够经验的临床中心应用，而不是在门诊常规使用。

　　其次，应用环孢素的患者中，不良反应的报告率很高(肾毒性，多毛症，机会性感染，死亡率为1-2％)，从而限制了该药物的应用12。最后，英夫利昔单抗的方案在本试验中可能对所有患者并不是最佳剂量，而环孢素应用了最大剂量。英夫利昔单抗组中，被证明治疗失败的激素抵抗型重症溃疡性结肠炎患者，他们体内的药物清除加速;这些患者可能需要更大剂量或多次给药。同样的，ACT1和ACT2试验中的post-hoc分析表明14，较高的英夫利昔单抗谷值浓度与较低的英夫利昔单抗相比，出现更好的反应、缓解和黏膜愈合。

　　Laharie和同事们向临床医生提供了一项治疗重症激素抵抗型溃疡性结肠炎的随机对照试验，该试验给临床医生提供了实际工作的主要疗效终点从而指导他们做出决定。由于环孢素缺乏明显优势，给药困难、不安全和不能作为维持治疗用药(由于有毒副作用)，我们估计大多数医生治疗这类患者会优先选择英夫利昔单抗。

　　今后我们需要制定一个针对住院的溃疡性结肠炎病人行之有效的评估疾病活动度的方法，在实时治疗中监测英夫利昔单抗的作用，以确定患者清除能力增强时的最优剂量;并且比较单独静脉应用激素和激素联合英夫利昔单抗的疗效，成为治疗重症溃疡性结肠炎患者的主要诱导治疗方法。与此同时，Laharie和他的同事们的实验结果足以改变临床实践。