甲状腺功能亢进症(甲亢)与妊娠

　　妊娠期甲亢包括妊娠前以确诊的甲亢和妊娠期初诊的甲亢.绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲亢，包括一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症(THHG)，临床表现与甲亢相似，应与鉴别.妊娠期甲亢的患病率为0.1-0.2％.95％妊娠期甲亢由Graves病所致.妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，分娩后再次加重.

　　1、甲亢对妊娠和胎儿的影响：未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象、胎盘早剥和感染等.对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿(SGA)、死胎.有效的控制甲亢可以明显改善妊娠的结果.

　　2、妊娠期甲亢的临床表现与诊断：应区分妊娠合并甲亢和HCG相关性甲亢.

　　(1)妊娠合并甲亢：妊娠期表现出高代谢症状群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺素结合球蛋白(TBG)升高，血TT3、TT4亦相应增高，这些均给甲亢的诊断带来困难.如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、四肢消瘦、休息时心率大于100次/分应疑及甲亢.如血TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢.如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区振颤或血管杂音、血清TSAb阳性，可诊断为Graves病.

　　(2)一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症：是一种HCG相关性甲亢，发生在妊娠早期，患病率为1.5％.HCG在妊娠三个月达高峰，过量的HCG能够刺激TSH受体产生妊娠期甲状腺功能亢进症.一过性的妊娠剧吐甲状腺功能亢进症长期严重的恶心呕吐，体重下降5％以上，严重时出现脱水和酮症，甲状腺无阳性体征.其血清TSH降低、FT3或FT4增高.血清HCG水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠Graves病的鉴别.

　　3、治疗监测：妊娠期甲亢的治疗首选抗甲状腺药物，少数病人需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗.

　　(1)抗甲状腺药物(ATD)治疗：

　　抗甲状腺药物对胎儿的影响：有报告指出在未经治疗的甲亢孕妇中，胎儿先天畸形的发生率为2％～6％，经ATD治疗的孕妇中，胎儿先天畸形的发生率为1％～3％.且丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑，MMI)无明显差异.但另有报道指出：MMI可能导致胚胎发育不良，包括真皮发育不良、后鼻孔闭锁、气管-试管漏、乳头发育不全、面部畸形和精神运动迟缓等.有鉴于此，治疗妊娠期甲亢应首选PTU.但是，MMI也不是妊娠期禁用的药物，可作为第二线选择.

　　妊娠期甲亢检测：FT4作为检测甲状腺功能的指标，使FT4维持在正常值的上1/3范围.开始治疗前2个月TSH水平不能作为检测指标，因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平可以仍然处于抑制状态.TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，此时，ATD应当减量或停药.

　　(2)抗甲状腺药物与哺乳：

　　选择PTU治疗，但应当检测婴儿的甲状腺功能.建议母亲应该在喂乳完毕后服用，且在3～4小时后再行下一次哺乳.

　　(3)手术治疗：

　　手术治疗的指征是：甲状腺肿大显著，需要大剂量ATD才能控制，PTU剂量大于300mg/天;对ATD过敏;心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药.手术应在妊娠4-6个月进行.在妊娠3个月内手术易引起流产.

　　(4)放射性碘：妊娠期禁用放射性碘治疗.在行放射性碘治疗后的6个月内应当避免怀孕.

　　(5)其他治疗：倍他受体阻断剂，易导致自发流产、胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症;碘剂，可以引起新生儿的甲状腺肿和甲状腺功能减退，只有在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期应用.