心电图判读的常见争议大总结篇

　　问题1：Q波只在V1、v2导联出现。是否应诊断心肌梗死?建议：否。阅读心电图时遵循严格的判读标准很重要。要确立前间壁心肌梗死，v1、V2和v3导联都必须有Q波。在日常的临床医疗工作中，Q波仅出现于v1、v2导联时就常诊断为“可能的”前间壁心肌梗死或低前向电势。虽然这种说法已在临床心脏病学被接受，但在标准化的测验中不应诊断Q波型心肌梗死。

　　问题2：心电图提示急性心肌梗死，是否还应做出其他的心电图诊断?建议：是。当急性心肌梗死伴有典型的ST段抬高时，还应诊断第65条(ST段和/或t波异常提示心肌损伤)。在后壁心肌梗死伴有v1、v2导联ST段压低时，也定要求做此诊断。

　　问题3：左束支阻滞时，是否还应诊断急性心肌梗死?建议：否(存在争议)。大多数心电图报告者在已诊断左束支阻滞时都不愿再同时诊断急性心肌梗死。然而，“下三条指标可作为诊断急性心肌梗死的独立依据(第65条)：ST段抬高≥O.1mV且与QRS主波方向一致;V1、v2或v4导联ST段压低≥O.1mV;ST段抬高≥0.5mV，与QRS主波方向不一致。

　　问题4：急性心肌梗死时，心电图有一部分出现ST段抬高，而另一部分出现ST段压低，有必要同时诊断ST-T改变提示心肌损伤和心肌缺血吗?建议：很多急性心肌梗死在某些导联出现St段抬高而在另外一些导联出现ST段压低。ST段压低通常是紧邻或远离梗死区的缺血表现。因而，正确的诊断应包括第64条(ST段和/或T波异常提示心肌缺血)和第65条(ST段和/或T波异常提示心肌损伤)。予以补充：梗死灶对背向侧导联的影响当然也要考虑进去。

　　补充：1、有Q波心梗对侧导联，不仅会出现st压低，理论上还会出现R增高，T直立和增高。ECG是很复杂的，具体问题具体分析，灵敏性特异性比造影有一定的不足，本条侧重对梗死灶周边or之外缺血损伤的积极考虑。当然在具体分析时，肯定会把梗死灶对所以导联的影响考虑进去，加以辨析，以尽快做出干预动作。谢谢补充。作为体表监测，与“事实”是有距离的，所谓的确诊只是即成标准和临床上的需要，在它没能力作为金标准的方面争议是必然的，本条结合问题2和问题5一起看。

　　问题5：一名胸痛患者出现缺血样ST段抬高，而无病理性Q波，是否应诊断急性心肌梗死?建议：否。胸痛时有凸面向上的ST段抬高而无异常Q波，这种情况应按第65条(ST段和/或T波异常提示心肌损伤)诊断。临床上，这通常提示急性梗死的早期(或短暂的冠脉痉挛和/或阻塞)，大多数病人需要紧急药物或机械干预治疗以恢复冠脉血流拯救濒危心肌。然而，无病理性Q波(或后壁心肌梗死时无病理性R波)，不应诊断急性心肌梗死。

　　问题6：诊断左心室肥大的标准如此之多，哪些才是金标准呢?建议：Cornell标准(男性Ravl十Sv3>2.8mV女性>2.OmV)可能是最准确的电压标准。然而，许多心电图在某些部分达到了左心室肥大的诊断标准，而在其他部分又达不到，而且所有的左心室肥大诊断指标在单独考虑时都只是相对敏感。因而，最好是知道大多数或所有的诊断左心室肥大的各种指标(第40条)。如果有左心室肥大伴“劳损”图形，不要忘记按照第67条(继发于肥大的ST段和/或T波异常)进行诊断。

　　问题7：右心室肥大最重要的诊断标准是什么?建议：右心室肥大和左心室肥大一样难于诊断，因为对于其诊断已提出了大量不同的诊断标准，还没有一个单一的指标能够诊断右心室肥大。重要的诊断依据包括电轴右偏，以及v1、V2导联的R波占优势伴继发性St段和或t波改变。有心房异常也很常见。如果存在复极异常，记住要诊断第67条(继发于肥大的ST段和/或T波异常)。

　　问题8：二度或三度房室传导阻滞时，如果PR间期大于0.20秒，是否还要诊断一度房室传导阻滞?建议：否。当存在更高程度房室传导阻滞时不必再诊断一度房室传导阻滞。

　　问题9：交界性或室性节律时，如果存在基本的房性节律，是否有必要诊断基本的房性节律，建议：是。如果在交界件节律或室性节律占主导的情况下同时存在房性节律，房性节律(和房室传导阻滞，如果存在的话)也应诊断(例如，室性逸搏心律和窦性心律伴三度房室传导滞)。

　　问题1O：左前分支阻滞时，是否应诊断电轴左偏?同样，存在左后分支阻滞时，是否应诊断电轴右偏?建议：否。在左前分支阻滞或左后分支阻滞时描述电轴是多余的。

　　问题11：存在WPW型预激时，何时应诊断心肌梗死?建议：存在WPW型预激时不应诊断急性心肌梗死，因为大多数Q波实际上是负向的delta波，从而形成了一个假梗死图形。

　　问题12：心房颤动中间断插入心房扑动图形(即颤动/扑动波)，应该诊断心房颤动还是心房扑动呢?建议：这种情况下是诊断心房颤动，心房扑动应该是连续的扑动波而不应有散在插入的颤动波。

　　问题13：左心室肥大伴“劳损”图形(ST段压低与T渡倒置)在侧壁导联明显。是否应诊断第64条“ST段和/或T波异常提示心肌缺血”。建议：否。当存在左心室肥大伴劳损时，应诊断第40条(左心室肥大)和第67条(继发于肥大的ST段和/或T波异常)。

　　问题14:无P波的窄QRS波心动过速见于整帧心电图，应该按第15条(房性心动过速)还是第17条(阵发性室上性心动过速)诊断?建议：即使心律失常见于心电图全程，也应诊断阵发性室上性心动速(第17条)。房性心动过速(第15条)应在有窄QRS波心动过速伴可辨别的异位P波时诊断，短PR间期常见但并不总是存在。

　　问题15：心房颤动或慢性心力衰竭的患者心电图表现为下垂型ST段压低、阵发性房性心动过速伴传导阻滞，或完全性心脏传导阻滞伴加速性交界性心律。如果病史中没有特别提到病人正在接受地高辛治疗，是否应该诊断第70条(洋地黄效应)或第71条(洋地黄中毒)?建议：是。此时对有可能接受地高辛治疗的患者诊断洋地黄效应或中毒的典型心电图表现是适合的。