先天性心脏病是最常见的先天畸形之一。每年新增15―20万，发病率高达0.8％ 。最常见的先心病包括室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。传统先心病治疗需要在体外循环的条件下进行开胸手术，手术切口约有20多厘米，常会遗留明显手术瘢痕，且会激发患者体内的炎症反应、破坏血细胞、引起凝血功能及内环境紊乱，导致相应的并发症。

　　随着经济的发展和科学技术不断进步，小儿先天性心脏病的治疗效果和安全性得到很大提高，为此，人们在追求安全性和取得好的治疗效果的前提下，对减少手术创伤和手术的美容效果也提出了很高的要求。因此，一种新的心脏外科技术――微创心脏外科应运而生，并在最近十年内得到了很大的发展。

　　一、微创小切口

　　传统心脏外科的概念是“大手术大切口”，正中切口纵形劈开胸骨是心内直视手术的常规入路。该手术入路能很好地显露心脏及大血管，对绝大多数心内畸形矫治的暴露极为满意，但也具有很多缺点，如创伤大，失血量多，易发生切口及胸骨感染，小儿手术后鸡胸和漏斗胸发生率较高。

　　而且，前胸切口瘢痕影响美观，对患者产生永久性精神创伤，特别是女孩子。微创心脏外科的起步点之一就是尽可能地缩短手术切口长度，即所谓的微小切口，或改变入路途径，使切口更隐蔽或更美观。

　　1、腋下小切口手术治疗小儿先天性心脏病则具有创伤小，失血少，术后恢复快，切口隐蔽，从而也具有较好的美容效果。对于简单先心病，房缺，小的室缺，动脉导管未闭。但是这种切口对外科医生要求较高，解剖和操作要很熟练。显露差时，过于复杂的病例难以操作。

　　2、胸骨下段小切口心内直视手术，有效地解决了切口小，又能良好显露问题。损伤小，疼痛轻，胸廓不变形，低胸的衣服一般不会显露出瘢痕。如果出现复杂情况可以延长切口。

　　缺点是：

　　胸骨下段小切口由于切口偏下，而对心底部、大血管显露欠佳，因此手术的关键在于成功地主动脉插管、建立体外循环;

　　优点：

　　该方法具有以下优点：

　　①切口小、位置低，符合美学观点;

　　②保持胸骨上段完 整和胸廓稳定性，减轻了术后切口疼痛，利于呼吸功能恢复;

　　③肺无损伤，减轻肺部并发症;

　　④不需股动脉插管，减少了污染机率;

　　⑤术野浅、显露好，手术操作易掌握，不延长手术 时间;

　　⑥胸骨切口小，胸骨后创面小，失血少;

　　⑦在儿童胸骨肋软骨弹性好，无需横断胸骨，不会伤及乳内动脉;

　　⑧根据需要易扩大成常规正中切口。

　　二、介入治疗

　　先心病经皮导管介入治疗始自20世纪中期。1997年Amplatzer开发了镍钛合金编织的新一代封堵器并用于临床，使先心病介入治疗的安全性和成功率得到了明显提高。

　　目前能通过这种介入治疗方法得到根治的先心病主要有:动脉导管未闭(PDA), 房间隔缺损东(ASD),室间隔缺损(VSD)、肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘、心脏瓣膜病(包括肺动脉瓣狭窄和反流、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄等)及先天性主动脉缩窄等。其中PDA、ASD及VSD等常见先心病的介入治疗已经进入成熟阶段。

　　先心病介入治疗与外科手术相比的优点：

　　1、无需在胸背部切口，仅在腹股沟部留下一个针眼(3mm左右)。

　　2、治疗时无需实施全身外循环，低温麻醉。患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合，大龄患儿仅需局部麻醉。

　　3 、由于介入治疗出血少，不需要输血，从而避免了输血可能引起的不良反应。

　　4、相比常规外科手术，介入治疗手术时间较短，住院时间短，术后恢复快。一般在30分钟至1个小时左右就开始进饮，术后20小时就可下床活动，住院1-3天即可出院，局麻的患儿可在门诊完成。

　　目前外科微创封堵治疗先天性心脏病方兴已艾，避免放射线损伤、造影剂危害、周围血管细小限制的同时，极大提高了封堵成功率、减少封堵的并发症。已成熟开展经皮房缺封堵，经胸室缺、房缺、动脉导管未闭等外科封堵，是先心病患儿的最佳选择。

　　三、介入手术结合治疗(Hybrid技术)的发展

　　前几年，关于介入治疗和外科手术孰优孰劣还在争论不休，现在，人们越来越认识到这两种技术其实可以有机的整合。杂交技术在此背景下应运而生，它是外科技术和介入治疗的完美结合，其优点包括：

　　①非体外、创伤小、痛苦小、较安全、恢复快，

　　②准确性高、成功率高，

　　③无年龄限制，

　　④减少血制品应用。

　　1、房间隔缺损、室间隔缺损

　　在大多发展中国家,低于3岁的婴幼儿患者由于没有很小尺寸的介入导管材料等问题,很少通过经皮介入封堵的方法进行治疗。而开胸Hybrid术恰恰能填补这个年龄段的空白,也体现出Hybrid技术的优越性。操作路径短,省时间并且成功率高,不受年龄和体重的限制,且一旦失败容易改成心内直视矫治的优点。

　　室间隔缺损是临床最常见的先天性心脏病，目前采用常规外科手术治疗虽然技术非常成熟，但创伤相对较大，另外，介入疗法由于担心封堵器脱落，更愿意选用较大的封堵器型号，从而容易发生心脏传导系统受压。而我们经胸骨小切口封堵器治疗先天性心脏病室间隔缺损具有以下优点：

　　1.手术创伤较小，避免体外循环对心脏的打击，术后恢复快;

　　2.可选用大小更合适的封堵器型号，发生心脏传导阻滞的概率更小，安全性更高;3.径路短，可避免损伤三尖瓣腱索等。其适应症为: 单纯室间隔缺损患儿，体重>8kg，室缺分型包括膜周部型、嵴内型、嵴下型、肌部型室缺，缺损范围为3-8mm，室缺上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm,无主动脉右冠瓣脱入室缺及主动脉瓣返流，未合并肺动脉高压。

　　2、新生儿、小婴儿室间隔完整的肺动脉闭锁/重症肺动脉狭窄。此类患儿出生后早期即可出现严重缺氧紫绀、喂养困难、心功能衰竭,任其发展，相当一部分可在出生后1个月内死亡。如能及时解除梗阻不仅能改善患者缺氧症状, 还有利于促进肺动脉和右心室发育。与传统手术及经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术相比较, 杂交手术(即经胸肺动脉瓣球囊扩张成形术)具有以下优点:

　　(1) 防止外周血管损伤;

　　(2) 避免体外循环所带来的损伤, 术后恢复快, 监护时间和气管内插管时间缩短;

　　(3) 安全性较高, 扩张过程中如有组织撕裂出血、严重心律失常甚至心搏骤停或其他意外损伤, 可及时在直视下给与处理;

　　(4) 对右心室、肺动脉发育较差患者可同期行体肺分流术, 有利于改善患者预后;

　　(5)如扩张不满意, 合并右心室流出道梗阻时可同期转为体外循环下行右心室流出道疏通术, 避免二次手术。该技术围术期病死率、并发症发生率低; 中期随访肺动脉瓣再狭窄、肺动脉瓣反流发生率也较低, 大多数无需再干预即达到痊愈水平。

　　3、合并明显体肺侧支的紫绀型先天性心脏病

　　紫绀型心脏病(包括法洛四联症，肺动脉闭锁等)通常因为肺血流量少，代偿性形成体肺侧支，这些体肺侧支在术前对患儿减轻缺氧症状，部分患儿甚至依靠侧支供血生存，手术前侧支循可环维持生命。但若在术中以及术后侧支依然存在，不仅增大手术操作难度，而且会对病人心肺产生巨大的伤害，所以做手术之前需要把侧支堵住。

　　由于外科医生在手术过程中寻找体肺侧支血管比较困难。因此，应用兼备心血管造影及外科手术装备的“一站式”杂交手术室同期进行心血管造影及外科手术是最佳的决策方式。

　　4、小婴儿主动脉缩窄合并室间隔缺损

　　婴幼儿主动脉缩窄合并室间隔缺损较早出现严重肺充血和重度肺动脉高压, 往往表现为喂养困难, 低体重,
反复呼吸道感染和心衰，因而需尽早手术。目前大多医生采用正中切口,一次性外科手术解除主动脉缩窄和修补室缺，但需要深低温停循环和局部脑灌注,手术时间长, 创伤大,术后恢复慢。

　　为提高此类患儿的疗效，采用Hybrid技术一期经胸矫治小婴儿主动脉缩窄合并室间隔缺损，首次将球囊扩张术融入心脏外科手术中。与经皮球囊成形术相比,其操作明显简单, 有效避免了经外周血管径路受限及股动脉损伤等问题。与常规外科手术相比，可简化手术，免除深低温停循环或局部脑灌注, 明显缩短手术时间, 促进术后恢复。

　　除上述系列杂交技术外，目前还有其它一些先心病杂交手术相关产品和技术的研发，相信能在不久的将来能应用于临床，造福患儿。例如肺动脉带瓣支架，通过胸骨小切口置入肺动脉瓣位置，可减少法洛四联症矫治术后远期肺动脉瓣重度关闭不全患儿二次手术的风险。

　　四、胸腔镜及机器人辅助下的先天性心脏病手术

　　电视胸腔镜及机器人在心脏外科的应用只有几年的历史，到目前为止仅少数单位开展此项技术，所做手术例数还不多。尽管此项技术目前还存在一些缺点，如手术操作较复杂，时间较长，不适合婴幼儿，经济成本高等。但与传统心脏外科手术相比，仍具有优越性。随着经验的积累，医生手术操作技术的日益成熟，手术时间会明显缩短，胸腔镜及机器人辅助下的先天性心脏病手术必将受到广大患者和医师的欢迎。

　　五、微创体外循环技术

　　传统的体外循环的缺陷。

　　1、血液稀释,血液成分的过度稀释不仅影响依赖红细胞的气体转运,也对血小板,依赖体液因子的凝集,以及依赖血浆蛋白的血管内胶体渗透压等造成影响,从而影响了血液动力学稳定性;

　　2、血液与异物面接触,造成凝血和纤溶系统激活,补体激活,缓激肽释放,引起炎性反应;

　　3、引起血小板的消耗,部分蛋白质的变性等,从而造成病人的术后早中期中风、神经认知功能失调等并发症发生率增加。

　　微创体外循环大大改善了传统体外循环的缺陷。其特点是:

　　①微型化,预充量小,血液稀释少;

　　②具有表面涂层,生物相容性好,炎性反应轻微;

　　③密闭化及具有静脉排气系统避免血气界面;

　　④术野吸回的血液经处理后回输;

　　⑤安装方便,灵活性强。

　　目前的研究结果表明使用微创体外循环设备具有很重要的临床意义:减少术后出血;减少对红细胞、血小板与新鲜血浆的需要;减少呼吸机的使用时间;减少ICU的停留时间,以及减少病人护理费用等。

　　微创心脏外科代表未来的一种发展趋势，近些年在世界范围内的逐渐推广正预示着它强大的生命力。同时我们也要对其有着清醒的认识，微创绝不仅仅限于外科手术台上这一个环节，微创外科是外科学的升华，它应具有最佳的内环境、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的瘢痕。而且任何技术都有其优缺点，关键要看哪种方法对患儿的康复更有利，以取得最安全和最满意疗效为宗旨。