摘要 由于肺弥漫性疾病的影像表现复杂, 临床表现各异,往往给诊断带来困难。就三大类肺弥漫性疾病的发病机制,影像表现及诊断与鉴别诊断予以分析讨论。

关键词   肺弥漫性疾病;诊断,鉴别;体层摄影术,X线计算机河南省人民医院放射科雷志丹

肺弥漫性疾病是一组在影像学上以广泛的多发的病灶为特点的肺间质及实质性病变。其主要分为免疫正常患者的急性弥漫性肺疾病，非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病和HIV阳性患者的弥漫性肺疾病。

一、        免疫正常患者的急性弥漫性肺病

（一）肺水肿

肺水肿是急性弥漫性肺疾病最常见的病因。可分为静水压性（心源性）肺水肿和血管通透性增加性（非心源性）肺水肿。

1、静水压性肺水肿

在静水压性水肿中间质性肺水肿早于肺泡水肿。间质性肺水肿主要表现为血管模糊，支气管袖口征，K氏B线（小叶间隔增厚）以及沿叶间裂分布的胸膜下水肿。胸膜下水肿比支气管袖口征更具有特征，而且比K氏线更易于观察。间质性肺水肿还可伴随有肺血的重分配，其典型的征象是扩大的上叶肺动脉直径大于毗邻的支气管。肺泡水肿通常在肺的中心部或基底部蓄积。在直立患者中，呈明显的基底分布趋势。而在仰卧患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影。当肺水肿是由充血性心衰引起时，则表现为弥漫分布的实变阴影。严重的肺水肿可经常伴有少量胸腔积液。

静水压性肺水肿的CT表现包括支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，磨玻璃阴影以及实变阴影。磨玻璃阴影的CT影像表现为沿重力梯度曲线分布的弥漫性病变，但也可为限局性分布。

2、           血管通透性增加引起的肺水肿

血管通透性增加性肺水肿是弥漫性肺损害的一种表现,而成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome,ARDS）是血管通透性水肿最严重的形式。

其典型的放射学表现包括心影大小正常，血管蒂宽度正常而外周气腔有斑片状病变。随着疾病的进展，实变广泛，空气支气管征更显著，而胸腔积液较少见。可有小叶间隔增厚和周围支气管袖口征，但较心源性水肿少见。在ARDS早期，其CT表现为磨玻璃阴影与实变阴影，有时网状阴影重迭在这些影像中。这些实质阴影表现为一种沿下垂变化的梯度曲线，即从腹侧（最小的不透明）到背侧（最多的不透明）的梯度变化。但这并不是所有ARDS病人的特征。例如，在由肺部疾病引起的ARDS患者，其肺部病变的浓度阴影与肺泡水肿的实质阴影有相似的表现，非下垂部的阴影可为原发病变所致。

（二）感染

感染性肺炎常是由细菌或支原体引起的。尽管弥漫性分布的感染的发生率较免疫缺陷患者低，但许多病因引起的严重感染可导致有DAD的渗透性肺水肿。其主要表现为弥漫分布的小叶中心结节及由细支气管填塞所致的小叶内分支状结构改变。小叶中心结节趋向于融合，更类似于斑片状阴影。CT对感染所致的细支气管填塞显示更清晰，此征象被称为“树芽征”。尽管“树芽征”表现被传统地与分支杆菌感染联系在一起，但其同样可由急性细菌感染引起。

支原体肺炎是一种群体性肺炎的常见病因。当为急性病时，胸片显示为灶性的气腔混浊，并呈肺段分布。在HRCT上经常显示为结节阴影和支气管血管束增粗，而更多的病例则显示有结节阴影、网状阴影及K氏B线。

当结核菌随血液扩散时，可产生粟粒性肺结核。其可发生于初次感染或继发感染。临床可表现为非特异性症状的慢性形式，也可表现为迅速恶化甚至死亡的急性形式。在HRCT上，粟粒性结核表现为大小约1―5mm，边缘清晰且随机分布的结节，此类结节多考虑为次级小叶结节。与支原体及细菌性肺炎的结节比较，结核结节的一部分，更倾向于毗邻于胸膜下的空间分布。粟粒性肺结核中磨玻璃阴影，小叶间隔及小叶内间隔的增厚也较常见，但磨玻璃阴影在暴发性疾病中更常见。

（三）嗜酸性肺炎

急性嗜酸性肺炎是急性发热的疾病，常伴有严重的缺氧，双肺实质病变，伴有或不伴有外周嗜酸性细胞增多，支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性细胞升高等改变。其X线表现为双侧的伴有或不伴有实变的网状阴影，且经常伴有胸腔积液。HRCT表现为磨玻璃阴影和间隔增厚。与静水压性肺水肿较相似，但本病的心影正常且不存在血管的重分配。

（四）过敏性肺炎

过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）也是一种常见的弥漫性肺病。急性和亚急性HP病人表现为干咳、发热和寒战症状，慢性者可为进行性的呼吸困难。急性HP表现为双侧的实变阴影，且多数分布于中下肺野。恢复期和亚急性期的疾病，可观察到小结节病变，磨玻璃阴影也偶然可见。肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液是少见的。边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现，小叶中心结节及磨玻璃阴影经常是呈弥漫分布的，且有中下肺野的分布优势。

（五）肺出血

弥漫性肺出血可由系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿、特发性含铁血黄素沉着症、二尖瓣狭窄和钩端螺旋体病引起。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐清除，并呈现出网结节状模式的分布。急性出血的HRCT显示为实变阴影和磨玻璃阴影，在一些病例也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。亚急性期，可表现为弥漫分布的小结节及网状阴影，从而呈现出一种从肺泡到间质的且逐渐取代初始肺泡阴影的过程。

（六）急性间质性肺炎

急性间质肺炎（Acute interstital penumonitis,AIP）一种引起特发性的弥漫性肺泡损害的弥漫性肺疾病，其是以严重的低氧血症为临床特征和以进行性的弥漫性肺实质混浊为放射学特征的疾病。胸片表现为双肺弥漫性的肺实变阴影，其偶然可局限在上叶或下肺野。胸部CT常常显示为广泛的磨玻璃阴影及实变阴影，这种阴影可遵循从背侧到腹侧的梯度变化。同时牵拉性支气管扩张及结构变形是本病常见的特征。当疾病进展时，这种改变更为显著。

二、        非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病

全身免疫系统分为局部的机械性防御、活化的全身防御及特异应答系统（体液及细胞的免疫防御）。当其遭遇损害时，肺部并发的疾病十分常见。

（一）局部机械防御损害

1、气道机械性防御包括鼻及咽峡的过滤作用，气管及支气管内纤毛的移动作用和咳嗽作用。当其遭受损害时，可产生复发性鼻窦炎、肺炎、支气管炎和支气管扩张以及细支气管扩张。支气管炎的主要表现为支气管增厚（>2mm）及管壁不规则，而且当其发生的外带时最具价值。薄层CT上显示的支气管腔变细的填塞模式是与并发的小气道管病变有关的，当在吸气扫描时受侵肺段过度膨胀且管腔变细明显，则符合小气道病变的诊断。支气管扩张的薄层CT显示为支气管失去正常的由粗逐渐变细的表现，印戒征及其较伴行的肺动脉大1.5倍等。

2、肺泡的局部防御主要依靠巨噬细胞防御。当肺泡的巨噬细胞清除过多表面活性物质的功能失效时，可导致周期性的蛋白质蓄积，这种病理过程称之为肺泡蛋白沉着症（Pulmonary alveolar proteinosis,PAP）。本病经常表现为慢性的呼吸困难和干咳症状。其胸片表现经常是一个从斑片到弥漫性磨玻璃密度过程，并能发展到更多融合的实变。薄层CT显示为弥漫性多角形的、限局性的磨玻璃阴影或实变阴影，产生典型的铺路石样改变。

（二）活化的局部防御损害

活化的局部防御对侵犯因素失效时，中性粒细胞和嗜酸性细胞就到达受侵部位，产生活化的局部防御功能。当此种程度的免疫遭受损害时，其重要并发症是革兰氏阴性菌和机会性真菌感染。细菌性肺部感染经常表现为更急性的发热、咳痰、胸痛症状。胸片常表现为感染后24―48小时后迅速进展的局灶性或多灶性实变病灶，空洞表现常提示葡萄球菌、败血症栓子或厌菌感染。其重要的鉴别诊断是机会性真菌感染，后者的进展往往较绝大多数细菌感染缓慢。

（三）细胞和体液调节系统的损害

激活的免疫系统包括体液和细胞系统。当其产生缺陷时，容易并发机会菌、巨细胞病毒（Cytomegalovirus,CMV）和卡氏肺孢子虫感染。这将在后面由不同程度免疫抑制导致的典型并发症中讨论。

（四）骨髓移植(Bone marrow transplantation,BMT)

在BMT受体中，弥漫性肺疾病是发病和死亡的常见原因，其发生率大约40%―60%。移植后三个重要时间段为中性粒细胞减少阶段（头30天）、早期（30―100天）、后期（100天以后）。典型的感染性和非感染肺部并发症常发生在免疫抑制改善时。

1、中性粒细胞减少阶段，此阶段最常见的感染是细菌与机会性真菌，另外还有三种重要的非感染性并发症：肺水肿、弥漫性肺泡损害及药物毒性。严重的感染性并发症是侵袭性真菌感染，特别是曲霉菌。真菌感染占BMT病人肺炎的12%―45%。其放射学表现为边缘模糊的结节/肿块以及实变病灶。其发展较多数细菌性肺变缓慢，空洞经常进展，表现为典型的空气新月征。在薄层CT上，曲霉菌感染的早期征象是一种边缘模糊的结节伴有周围磨玻璃阴影（晕轮征。）另一种气道霉菌感染的典型征象是局灶或多灶性的树芽征。细菌感染在此阶段是常见的，但病变较为局限，影像学表现为局灶或多灶性的实变区，且倾向于迅速进展或恢复。

肺水肿是由毛细血管漏和静水压性水肿两种因素共同组成。典型的影像学表现为弥漫性对称性的磨玻璃/实变阴影，并伴有间隔线，少量胸腔积液和心影扩大。

大约21%的自体移植有弥漫性肺泡出血（Diffuse alveolar hemorrhage,DAH）,其是一种严重的并发症，死亡率为50%―80%。DAH典型地发生在免疫与恢复时间曲线相交阶段（移植后7―21天）。胸片显示迅速进展的弥漫性实变，通常发生在发病的24小时内。其典型表现是出血逐渐恢复而支气管肺泡灌洗液(Bronchial alveolar lavage,BAL)中无回收的感染性致病菌。

2、早期。此阶段曲霉菌感染的危险性减少,而细菌性肺炎的危险性提高。同时，此阶段出现了CMV感染的危险性。最常见的非感染性并发症是特发性肺炎综合征和药物毒性。

CMV肺炎发生在10%―40%的BMT受体，最常见于移植后6―12周。在同种移植及严重的移植物对抗宿主疾病（Graft-versus-host disease,GVHD）患者中有较高的发生率。病变进展的病人死亡率几乎达85%。胸片表现为分布于中下肺野的稀溥的磨玻璃阴影，薄层CT更好地显示磨玻璃过程，且常常伴有随机分布的小结节，其在病理上符合小的出血灶。

药物毒性发生于头100天的任何时间，其损害的结果表现为毛细血管漏性肺水肿、过敏反应、弥漫性肺泡损害（Diffuse alveolar damage,DAD）或一种非特异性间质性肺炎。其影像学表现依赖于主要的病理改变。过敏反应表现为稀薄的斑片或弥漫性磨玻璃阴影过程，病人伴有干咳、呼吸困难及较度发热症状。有持续暴露时，阴影将变成更多的实变或网状改变，如有牵拉性细支气管扩张及结构变形，则考虑有进展性的非特异性间质性肺炎。

特发性肺炎综合征是一种不能找到感染原因的进行性的弥漫性肺泡损害（DAD），而且有较高死亡率（70%）。平片显示为进行性加重的斑片状磨玻璃阴影和肺实变，数天或数周后变成更多的融合和弥漫性病变。且逐渐发生了继发于肺顺应性降低的肺容积减少。CT表现为与早期纤维化一致的细微的结构变形区及网状阴影。典型的临床症状是进行性的缺氧和限制性肺功能障碍，结合典型的影像学异常以及感染性BAL阴性则符合特发性肺炎综合征的诊断。

3、后期。大多数后期并发症发生在慢性GVDH受体中，感染常见，主要是带荚膜的细菌感染、CMC肺炎及曲霉菌感染。非感染性并发症是闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans,BO）以及闭塞性细支气管炎与机化性肺炎（Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP）。而淋巴组织增生疾病是不常见的并发症。

BO样反应在同种移植受体的发生率约10%，BO发生于当炎症使细支气管粘膜表面坏死时。在慢性GVHD反应显著时，BOOP是应考虑的疾病。其病理表现为肉芽组织在毗邻于肺泡腔及肺泡囊的细支气管内增生。干咳、呼吸困难和低热是经常表现的症状和体征。平片常表现为局灶到多灶的实变阴影以及边缘模糊的结节阴影。薄层CT表现为磨玻璃密度区，BOOP可有特征性的沿支气管肺泡周围分布的轻度支气管及细支气管扩张。

（五）实质器官移植

实质器官移植的主要的并发症为感染及移植后淋巴组织增生性疾病（Posttransplant lymphoproliferative disorder,PTLD）。

1、肺移植

肺移植最早期的并发症是再灌注性水肿。在最初的72小时内其进展是缺氧，其放射学表现为毛细血管漏性肺水肿，其经常在1周内消退。急性排异反应常发生在移植后7-30天，常表现为双侧基底部实变、间隔线增厚及胸腔积液。迟发者可显示正常的胸片或潜在的斑片状磨玻璃阴影。细菌性肺炎是肺移植及心-肺移植后最常见的感染。CMV肺炎是移植后第二常见的感染，其发生率大约在移植后1-4个月达到峰值。

BO是一种非常常见的慢性异反应表现，且经常在移植3个月后任何时间发展，发生率为10%-70%不等。其典型X线表现为肺/多叶的过度膨胀，呼气性的空气潴留以及支气管壁增厚。对BO有价值的CT扫描是呼气性扫描，当用力呼气1秒内病人肺容积改变减少，则可考虑BO的诊断。

淋巴组织增生性疾病是移植后产生的多组疾病，而且有力地与爱勃斯坦―巴尔病毒（Epstein-Barr virus,EBV）相关，且经常发生在移植后的头1年内。其经常侵犯同移植物部位，但肺外也可受累。放射学表现是多样的，但多发的边缘模糊的结节/肿块、间隔线增厚、纵隔及肺门淋巴结肿大则提示诊断。

2、肝肾移植。

其主要并发症是感染，在头30天经常是细菌性感染，尤其是院内感染。尽管CMV肺炎在肺移植中常见，但肝肾移植也应考虑。移植6个月后常见的感染是细菌性感染。移植后恶性肿瘤有重要的危险性，最常见的是癌，如皮肤癌、肝癌。其次是PTLD，所有实质器官移植的受体均有发生本病的危险性。其发生率近似6%。

（六）皮质类固醇治疗

慢性类固醇治疗可以影响细胞免疫系统，从而增加了一些病毒（如CMV）和卡氏肺包子虫感染的危险性。卡氏肺包子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia,PCP）是其常见的并发症，较HIV相关性PCP更常见，且病程较短，仅出现3-5天的呼吸症状，而HIV性PCP病人经常出现超过2-4周的症状。类固醇相类性PCP的BAL可能是阴性的，这是因为此种免疫状态下肺内少量真菌感染就并发有数量较多的中性粒细胞。而HIV相关性PCP有一种大量真菌充填的过程，其经常仅仅通过唾沫或BAL标本就可找到卡氏肺孢子虫而得出诊断。当类固醇性免疫抑投制的病人有弥漫性磨玻璃实变阴影的影像表现时，特别是病人体有严重的缺氧时，PCP的诊断是应该考虑的。

三、HIV阳性患者的弥漫性肺疾病

（一）            感染性肺部疾病

1、细菌性感染：近年来，在HIV阳性患者最常见的肺部感染病因中，感染性气道疾病及肺炎超过了PCP。细菌性肺炎常发生在HIV病程的早期，但随着CD4计数的减少，这种感染进展的危险性明显增加。细菌性肺炎典型的表现为发热、咳痰。大多数病例的影像学表现为单个或多个部位的按肺叶、肺段分布的局限的实变阴影，非典型表现为双侧弥漫性阴影。与正常人群比较，AIDS的细菌性肺炎发展更迅速，并且与菌血症相关的脓肿形成是更常见的。化脓性气道感染病人经常表现为发热、呼吸困难和咳痰症状。胸片常是正常的，但也可显示支气管壁增厚。广泛的细支气管炎可类似于间质性病变，表现为经常呈对称性的下叶分布优势的网结节状阴影。HRCT表现是典型的，常为多发小结节阴影及分支状改变，即“Y”形及“V”形的小叶中心性阴影，其代表了细支气管充填了炎性分泌物。这种征象被称之为“树芽征”。尽管化脓性感染是AIDS患者中增生性小气道疾病最常见病因，但病毒及分支杆菌感染也可有类似表现。

2、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

PCP是威胁生存的最常见的肺部感染。典型的PCP发生于CD4细胞计数＜200/mm2时。通常是隐匿发作的发热、干咳及呼吸困难。典型的胸片表现为双侧肺门周围或对称的弥漫性间质性影像，可为细颗粒状，网状及磨玻璃阴影。其典型的HRCT表现是广泛的磨玻璃影像，且常呈斑片状或限局性的形式，并有沿肺的中轴或肺门周围分布的优势。PCP典型的表现还包括囊性病变，自发性气胸及上叶分布的实变影像。尽管放射学异常通常在治疗后2周消失，但可见残余的纤维化。当间质纤维化是主要的放射学表现且此过程超过数月至数年时，则此亚型归类于慢性PCP。

3、结核（Tuberculosis,TB）

HIV个体结核感染的危险性比普通人群高50-200倍，而且结核可促进AIDS病程。结核可发生于HIV感染的任何阶段。并发的TB经常是HIV感染的最初表现之一。症状有咳嗽、盗汗及体重减轻。其放射学表现依赖于病变明显时期的免疫抑制程度。在早期，当CD4＞200个/ mm3时其影像学特征是典型地与继发TB相关的，表现为与空洞相关的阴影，且经常局限于肺尖、肺的后部及上部。当病人免疫力下降时，其典型影像学表现为初次感染性结核，包括实变及淋巴结肿大。这种表现在CD4细胞计数＜200个/ mm3的病人中经常见到。肿大的淋巴结经常表现为中心密度减低，周边有强化。与正常宿主比较，AIDS病人的结核多表现为淋巴结增大，弥漫性肺病变，支气管播散，粟粒性病变及肺外病变。这些表现随着免疫抑制程度的增加而加重。

4、真菌感染

AIDS病人的肺部真菌感染常见致病菌是新型隐球菌。感染发生在免疫抑制的晚期 （CD4＜100/mm3）。放射学表现是非特异的，包括网状或网结节状阴影，结节及局灶性实变，可有淋巴结肿大及胸腔积液。

5、病毒感染

巨细胞病毒（CMV）是AIDS患者肺部最常见的病毒感染，发生于免疫抑制的晚期（CD4＜100/mm3）。本病更倾向于发生在性接触传染的HIV患者。最常见的影像学表现是磨玻璃阴影及肺泡实变，其他还可有结节、肿块及小气道病变。

（二）            非感染性肺疾病

1、Kaposi肉瘤（Kaposi＇s  sarcoma,KS）

在AIDS相关性肿瘤中KS是首先介绍的。肺KS的CD4细胞计数通常＜100/mm3，其常见的症状是呼吸困难及咳嗽，而咯血少见。典型的胸片表现为肺门周围区的支气管血管束增粗，当肿瘤生长时，可出现网结节状阴影，且主要位于下叶，间质结节及边缘模糊的实质结节可融合成肺泡实变的密度区，小叶间隔增厚常见。胸腔积液也经常可见，为单侧或双侧的，且其积液量可有不同。少数病例的胸片上显示了纵隔及肺门淋巴结的肿大，但在CT上肺门及纵隔淋巴结病变者可达50%。胸部CT显示伴有肺实质阴影的典型支气管血管束模式。尽管影像学高度提示本病，但也与其他疾病有一些重迭。镓一铊放射性核素影像有助于鉴别KS与其他疾病。KS对铊有亲合力，而不吸收镓。当胸片及CT异常的病人的镓扫描阴性时，则有助于进一步证实没有其他肿瘤及感染的同时存在。在MRI上，KS有典型的表现，即T1WI表现为高信号，T2WI信号强度显著的衰减，注射钆剂后信号明显增强。

2、淋巴瘤

非何杰金淋巴瘤（Non-Hodgkin＇s lymphoma,NHL）是AIDS第二常见的恶性肿瘤，在HIV阳性患者中占2%-10%，NHL发展的危险性较普通人群高113倍，且发生在更年青的患者，其CD4计数通常低于100/mm3。当肺部及胸膜受时，最常见的症状有咳嗽、呼吸困难及胸膜炎性疼痛。最常见的放射学表现由多发的肺内结节（40%-55%），实变区（27%-40%）及胸腔积液（33%-73%）组成。网状阴影及肿块也是相对的常见。结节的直径为0.5-5.0M不等，空气支气管征常见，HRCT上可见结节周围磨玻璃密度的晕轮征。纵隔及肺门淋巴结肿大发生率为3%-54%。其少见的形式是无软组织肿瘤的胸腔积液，心包积液及腹膜腔积液。其他异常有气道腔内病变及胸腔外肿块向纵隔侵犯。

3、淋巴细胞间质性肺炎

淋巴细胞间质性肺炎（Lymphocytic interstital pneumonia,LIP）的特征是由成熟的淋巴细胞、浆细胞浸润肺间质而产生的支气管血管周围的结节。LIP在儿童HIV的肺部病变中占30%-40%，通常发生在大于1岁的儿童。其通常伴有咳嗽和低热隐匿发作的呼吸窘迫。典型的胸片表现由细网状或粗网状阴影及与肺泡成分有关的结节阴影。CT表现为边缘不清的2-4L结节，经常沿支气管血管周围分布，并且有双侧的磨玻璃密度区。在大多数病例中，支气管血管束增粗，间隔线增厚，胸膜下小结节及囊状气腔是可以观察到的。淋巴结肿大经常是大量的而且可有相当大的变化。在儿童的LIP中气腔实变及细支气管扩张也可发生。

4、非特异性间质性肺炎（Nonspecific interstitial penumonia,NSIP）

NSIP的症状通常是轻度的咳嗽、发热、呼吸困难。与PCP比较，其在HIV过程的更早期出现，其CD4计数仍是正常的。放射学表现包括在肺门区或双肺弥漫分布的细网状，网结节状及磨玻璃阴影。主要的诊断是除外机会菌感染或肿瘤。

四、小结

肺部弥漫性疾病表现十分复杂，其既有间质性病变又有实质性病变，且临床症状及体征有许多相似之处，而影像学改变又有许多重迭，从而给诊断带来了非常大的困难。许多疾病的诊断往往需要经支气管穿剌活检、经胸腔穿剌活检甚至开肺活检。但是通过熟练掌握各种疾病的相关知识，结合实验室的数据，临床症状、体征以及影像学表现，可以较大地缩小诊断范围。

             参 考 文 献

    1. Loren K, Lacey W. Radiology of acute diffuse lung disease in the immunocompetent host. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):25-36.

    2.Marc V G. Diffuse lung disease in the immunocompromised non-HIV patient. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):37-53.

     3.Phillip M B,Galit A,Joel E F. Update on lung disease in AIDS. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):54-71.