浆细胞性乳腺炎治疗的经验与体会

    [摘要]: 从临床分期、术前辨病、内外兼治等方面总结了我们治疗浆细胞性乳腺炎的经验，强调了重视辨病与分期、内从肝脾论治、外求诸法合用的学术特点。

    [关键词]：治疗经验；浆细胞性乳腺炎河南中医学院第一附属医院乳腺外科程旭锋

       浆细胞性乳腺炎中医称为“粉刺样乳痈”，是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺化脓性疾病，其初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，常伴乳头凹陷或溢液。西医若采用清创术，则容易复发或创面久不愈合，若采用乳腺象限切除，则创伤较大，不能被大多数患者所接受。我们临床治疗浆细胞性乳腺炎积累了丰富的临床经炎，复发率低、损伤轻，效果良好，现将其经验介绍如下：

       1.临床重分期

      中医对粉刺性乳痈的治疗具有良好效果，尤其对复杂病例具有优势，应辨证、辨期相结合，内治与外治相结合。该病临床可分为肿块期、脓肿期、瘘管期、恢复期。肿块未溃重内治，已溃重外治。有时综合进行，有创伤小，痛苦轻，乳房外形改变小，而且疗效好，复发少等优点，容易被患者接受。

       2．术前重辨病

     本病患者大多有反复发作史或已行多次手术治疗，病情较复杂，病灶累及的范围及深度都较大。我们认为手术之前应重视辨病，进行乳房部的B超和CT检查是必需的，病情需要时还要配合窦道造影，这样能使医生在手术前对病灶的范围、数目、深度有个大致了解，可提高一次性扩创手术的成功率。手术后必须常规做组织病理学检查，为临床诊断提供更可靠的依据。

       3.内从肝脾论治

      “女子乳头属肝，乳房属胃，”脾胃互为表里，故该病的治疗当从肝脾论治。浆乳的病因多是患者乳头或脓液中多有白色脂质样分泌物，堵塞乳络，结而成块，郁久化热而起病。只有将脂质样物质排出，或减少其产生才能排除内因，治愈疾病。中医从肝脾施治，肝经疏畅，乳络通畅，分泌物不再内积；脾主健运，运化充分，化为水谷精微正常疏布全身，津液湿痰不过多产生，乳络中的分泌物也随之减少。

      临床以脓肿期和瘘管期的患者多见。脓肿期当以柴胡、郁金、金银花疏肝清热，蛇舌草、黄芩、蒲公英和营消肿，皂角刺、当归、赤芍透脓外出。瘘管期当拟益气健脾、活血生肌为主，以八珍汤加减。创面愈合后局部残留硬结肿块者，属于痰瘀凝滞证，当拟疏肝活血，软坚散结，处方：柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英、山慈菇、全括蒌、象贝母、夏枯草、姜半夏、生黄芪、莪术等。

      4．外求诸法合用

      本病患者若未经过有效治疗，大多转为瘘管期，外治诸法是治愈本病的必要手段。目前常用的外治方法包括敷贴、药捻引流、切开、拖线、冲洗、垫棉绑缚及乳头矫形法等，上述诸法的选用，必须依据疾病分期，病灶的范围、部位、数目等灵活配合使用。

      敷贴法，适用于红肿结块期，应用金黄膏，愈后如出现僵块，多采用冲和膏。药捻引流，多应用于脓肿切开后或瘘管期，选择相适宜的药线，蘸上八二丹或九一丹，起引流排脓作用。切开法，适用于单纯性、复杂性瘘管。拖线法，适用于病灶范围大，或病灶与乳头孔相通，乳头凹陷不严重者。冲洗法，一般都运用于拖线拆除后，可采用1：5000呋喃西林溶液清洗出创面内的残留脓液，促进伤口愈合并能缩小疤痕。

      本病病灶均多与乳头乳晕有关，正确处理好乳晕乳头部为本病外治法的关键，可减少本病术后的复发。

      5.病案举例

      患者丁某，女，已婚。2004年2月19日入院，主诉：右乳肿块2月，红肿热痛3周。2月前发现右乳一黄豆大小肿块，3周前无明显诱因肿块增大，红肿灼痛，外院治疗未愈，2月18日查肿块针吸病理检查示：大量中性炎细胞、坏死物，倾向炎性病变。今转入我院：右乳肿块明显，触痛，脓出稀薄，胃纳可，两便通调。舌淡红苔薄白，脉弦细。中医诊断：粉刺性乳痈（肝经郁热），西医诊断：右乳浆细胞性乳腺炎。

     先予静脉点滴莲必治，外用金黄膏。一周后CT显示炎性病灶主要位于乳房下部，行右乳浆细胞性乳腺炎切开扩创术，术中发现脓腔与一乳头孔相通，即切开乳晕乳头，清刮后予以矫形缝合，再与内下方扩创口之间做拖线引流。术后中药拟疏肝清热，透脓托毒。处方：生黄芪30克，皂角刺12克，全当归15克，赤芍12克，柴胡9克，蛇舌草30克，鹿含草30克，紫地丁30克，黄芩12克，银花12克，陈皮9克，姜半夏9克，生山楂9克，生米仁15克，生草6克。10天后脓水减少，新肉已生，改用生肌散、复黄生肌愈创油。舌淡红苔薄，脉细，中药拟益气健脾，和营清热，处方：生黄芪30克，太子参30克，白术15克，姜半夏9克，生米仁15克，陈皮9克，全当归15克，赤芍12克，蛇舌草30克，银花12克，生山楂9克，红枣10克，生草6克。待疮面外口缩小后，予康复新液每天冲洗治疗。1月后痊愈出院，5月后随访无恙。

      按：该病员病变累及2个象限，年龄轻，为减少术后乳房的变形，手术采用乳晕部及内下象限2个切口，同时切开乳头后也予矫形缝合，并运用拖线法于术后逐步清除乳管与脓腔间的腐毒。由于皮肤上切口小，愈合期出现内腔新肉填生较慢，渗液不易外引，可采取冲洗治疗后外加垫棉绑缚可取得满意的疗效。本病的治疗是以手术、外治为主，中医药内治为辅。多种手术方法（如乳头锲形切开、乳头矫形等）配合使用，术后不同阶段选用相适应的外治法，如拖线、冲洗、敷贴、药捻、垫棉、等。其中乳头矫形法、拖线法的采用，大大减轻了乳房的外形损伤。术前及术后祛腐阶段，内治当以疏肝清热为主，术后腐祛新生阶段当以益气健脾、活血生肌主，从而取得良好的疗效。