中国修复重建外科杂志 2015-01-03 

郑州市人民医院骨科田明波

作者：上海交通大学附属第六人民医院骨科  蔡江瑜

肘关节僵硬是由各种原因造成肘关节功能障碍的总称，通常指肘关节活动小于伸屈30～130°的范围，且影响日常生活，其发病率较高。Morrey根据病因和解剖位置将肘关节僵硬分为关节外型（由异位骨化组织、关节囊和关节外软组织引起）、关节内型（由滑膜和关节内结构引起）和混合型。

肘关节僵硬的治疗包括非手术和手术治疗。通常认为非手术治疗6个月后无明显改善或活动范围受限不能满足日常生活需要时，可选择手术治疗。手术治疗包括肘关节松解术、关节成形术、肘关节置换术等。其中，开放松解术是最常用术式，可获良好疗效，但也存在术后相关并发症。现对肘关节开放松解术治疗肘关节僵硬术后并发症及其相关因素研究作一综述，为进一步提高手术疗效和预防、处理并发症提供参考。

尺神经症状和病变

发病机制研究

尺神经发自臂丛内侧束，沿肱三头肌内侧头、臂内侧肌间隔后方下行，在肘部走行于内上髁后方、关节囊内侧的尺神经沟内，继续下行于尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间。由于肘管缺乏伸展性，且尺神经沟较浅窄，正常活动肘关节即可使尺神经受到摩擦、挤压和牵拉。Gelberman等利用压力传感器在20具成人尸体上测量了不同屈肘角度下肘管内尺神经的压力变化，结果发现当肘关节屈曲>90°时，尺神经内压显著高于外压。Nakano等利用超声技术研究了健康人群不同屈肘角度下尺神经形态的变化，发现当肘关节屈曲>90°时，随角度增大尺神经明显变形。以上研究均表明，屈肘角度过大可导致尺神经受压、牵拉以及形态改变。

临床表现及相关因素

尺神经症状和病变主要表现为手部尺侧疼痛、麻木，病程长者可出现手背尺侧半、小鱼际、小指及环指尺侧半严重感觉障碍，受尺神经支配的肌肉肌力减弱，晚期会出现爪形手畸形，以及小鱼际肌及骨间肌萎缩。肘关节僵硬患者术前即可存在尺神经症状，多为外伤引起。外伤导致尺骨鹰嘴或肱骨远端骨折，骨折断端可能直接损伤尺神经。此外，骨折导致的肘关节提携角改变，以及创伤和手术引起的局部瘢痕、组织水肿、粘连及纤维化和异位骨化，均可加重尺神经摩擦、卡压和牵拉，引起尺神经症状。

肘关节松解术后，由于关节屈曲活动度增加，术后康复训练强度大，加大了尺神经的张力，进而使神经内压增大，神经因过度牵拉而变形，也容易产生一过性或持续性尺神经症状。

预防及处理方法

为避免术后尺神经症状及病变的发生，Williams等认为对于术前有尺神经症状或者Tinel征阳性，内侧有异位骨化形成，以及肘关节重度挛缩（术前屈曲<100°）者，均应行尺神经减压松解术。park等建议在肘关节开放松解术中，若由于后内侧关节囊大部切除引起尺神经床结构发生改变，则需行尺神经前置松解术。然而，对于无上述指征患者是否行尺神经松解术，目前仍存在争议。有学者对肘关节僵硬患者行尺神经前置松解术，将尺神经置于肘部前内侧筋膜下，术后患者均未出现尺神经症状，有利于患者关节功能康复。但应注意术中应采用锐性分离，充分暴露和松解尺神经。< span="">

肘关节不稳

发病机制研究

肘关节的稳定性由静力稳定结构和动力稳定结构共同维持。静力稳定结构包括骨关节、关节囊及内、外侧副韧带，动力稳定结构包括肘关节周围肌肉。Morrey等通过一系列生物力学试验，证实桡骨头、尺骨鹰嘴和冠状突及分别与其咬合的肱骨桡骨头窝、鹰嘴窝及冠状突窝对肘关节稳定性起重要作用。关节囊及韧带的稳定作用随肘关节屈伸位置而改变。其中，内侧副韧带前束及外侧副韧带在维持关节稳定中的作用尤为重要，在关节运动过程中始终保持紧张状态。前方关节囊是通过内侧副韧带支持而起稳定关节作用。肘关节周围肌肉则是通过收缩和牵拉对关节产生压力而发挥稳定作用。

临床表现及相关因素

肘关节不稳主要表现为局部疼痛、关节弹响、交锁等，通过应力试验、轴移试验、抽屉试验及应力位X线片可明确诊断。

Tan等随访了52例采用肘关节开放松解术治疗的肘关节僵硬患者，其中2例（3.8%）患者术后出现肘关节不稳；他们认为，肘关节不稳是由原发损伤及术中医源性损伤共同所致。肘关节开放松解术中常需对挛缩或骨化的内、外侧副韧带进行松解，从而对上述稳定结构产生一定损伤，加之肘关节僵硬患者常伴骨关节畸形，术后易出现肘关节不稳。

预防及处理方法

为避免肘关节不稳的发生，肘关节开放松解术中，在保留内侧副韧带前束及外侧副韧带尺侧束的前提下，可根据患者僵硬程度及病因，对韧带其他部分进行适当松解，并仔细检查肘关节稳定性；若稳定性较差，宜采用直接修复、锚钉或肌腱移植重建侧副韧带等方法重建关节稳定性。

对于存在关节不稳者术中除最大程度修补周围韧带外，术后还可配合使用外固定支架。然而，目前对于外固定支架是否常规用于肘关节开放松解术患者，仍存在争议。Ring等收治42例严重肘关节僵硬患者，肘关节开放松解术后21例使用外固定支架，21例未使用；随访结果显示，使用外固定支架患者肘关节活动度平均为89°，较未使用者（平均78°）有一定程度提高。但他们认为权衡使用外固定支架的风险、相关费用及并发症，不推荐常规使用外固定支架。

但有学者认为外固定支架能提高术后侧方稳定性，利于患者早期进行康复训练，防止肌肉粘连、萎缩，关节僵硬、纤维化，同时使松解或重建的侧副韧带在较小张力下愈合。为避免外固定支架的相关并发症，术中放置外固定支架时应保证肘关节的同心圆复位及旋转轴线一致；术后常规行外固定支架护理，尤其是钉道护理，保持伤口清洁干燥，避免钉道感染。

异位骨化

发病机制研究

异位骨化是指在正常软组织中发生骨形成的过程。在上肢，异位骨化最常发生于肘关节，多见于肘部外伤、手术、严重烧伤和脑外伤后，其发病机制尚不明确，目前认为与BMP等多种诱导成骨因子作用有关，且异位骨化的发生必须存在以下4种因素：①刺激因素：一般为创伤，可导致血肿发生；②损伤部位的信号：目前认为此信号可能为损伤组织细胞或炎性细胞分泌的蛋白；③未定型的间充质细胞：这些细胞在适当信号刺激下可诱导分化为成骨细胞或成软骨细胞；④合适的环境促进异位骨化不断发生。

临床表现及相关因素

异位骨化是肘关节关节外型僵硬的常见病因，肘关节开放松解术中需切除阻碍关节运动的骨化组织，恢复骨关节正常形态，从而改善活动度。异位骨化在肘关节开放松解术后仍有发生或复发，其原因为肘关节开放松解术创伤较大，松解过程对软组织损伤严重，可能刺激软组织骨发生过程，导致异位骨化的发生。异位骨化引起的肘关节僵硬主要临床表现为红肿、疼痛、局部皮温升高、活动受限，病程长者可伴软组织挛缩以及迟发性神经症状，通常以尺神经症状为主。Lee等对肘关节异位骨化的系统评价研究结果显示，肘关节周围异位骨化患者行骨化组织切除术后复发率为11.9%。

预防及处理方法

目前，预防异位骨化的方法有化学药物治疗和放射治疗。化学药物治疗中最常用非甾体类抗炎药，其作用机制是抑制环氧化酶，阻止前列腺素的生物合成，影响骨形成的局部微环境，从而抑制间充质干细胞向成骨细胞分化，起到预防异位骨化的作用。放射治疗能直接杀死间充质干细胞，并且降低间充质干细胞对成骨诱导物的敏感性，以及抑制周围细胞释放成骨诱导物，从而抑制异位骨化的发生。

血肿形成

形成原因

肘关节开放松解术创伤大、出血较多，加之术后需配合一定强度的康复训练，伤口易受牵拉，导致皮下及关节内血肿。Mansat等采用肘关节开放松解术治疗肘关节僵硬38例，其中2例（5.3%）术后出现血肿，1例因血肿影响疗效，Mayo肘关节功能评分由术前60分降至40分。

预防及处理方法

术中充分止血并放置引流管引流是预防术后血肿简单、有效的手段，术后可辅以止血药物治疗。若引流量较多时，引流管放置时间需适当延长。但目前关于肘关节开放松解术后引流管放置时间尚未形成统一意见，一般为3～10d，具体视引流量而定，连续3d引流量小于30mL可拔除。血肿可表现为皮肤黏膜出现红色或暗红色色斑，局部隆起或有波动感。一旦发现血肿，应早期处理，特别是关节内血肿，如积聚时间较长易出现血肿机化、关节粘连，甚至异位骨化，影响手术效果。可采用注射器抽吸、小切口排出血肿、加压包扎等治疗手段。

其他

肘关节开放松解术后并发症还包括骨折、深部感染等。骨折多因不恰当康复训练以及患者基础疾病如骨质疏松等所致。肘关节开放松解术后康复训练应个体化、规范化，避免用力过度造成骨折等不良结果。深部感染在相关文献中已有报道。若不及时处理，会发生感染扩散或加重，严重影响手术效果。发现深部感染后应及时处理，包括细菌培养、更改特效抗生素治疗，必要时行手术清创。在感染预防性治疗方面，术中除常规冲洗外，在肘关节内直接应用万古霉素粉剂，配合抗生素静脉滴注，可获较好效果。

展望

随着临床上对肘关节僵硬的重视和手术经验的积累，肘关节开放松解术已成为较安全、可靠的治疗方法。据报道，肘关节僵硬开放松解术后并发症发生率根据病因、手术方法及康复训练方法不同而不同，平均约为23%。然而，该术式也存在许多问题有待解决。

第一，开放松解术创伤较大，对肘关节组织结构有一定程度破坏。手术创伤过大易产生上述并发症，影响手术效果。因此，肘关节开放松解术应尽可能减少损伤。术前应做好评估，记录病史，查明病因，根据肘关节病理改变设计手术。重视手术入路的选择，目前关于手术入路选择仍未形成统一意见，一般根据病变部位，尤其是异位骨化部位、程度以及皮肤情况确定。

第二，由于异位骨化的发生机制尚不清楚，术后存在发生或复发风险。部分肘关节僵硬患者术后由于异位骨化的发生，导致关节活动度逐渐减小，再次出现僵硬，需行二次松解术。目前对于异位骨化以预防性治疗为主，许多治疗方法如基因治疗尚处于动物实验阶段。关于预防性治疗时机和适应证的选择也无统一标准。因此，进一步研究其常发生于肘关节的原因，以及在分子水平上探讨发生机制，对指导临床预防和治疗异位骨化有重要意义。

第三，肘关节开放松解和肘关节不稳存在一定矛盾。为改善关节活动度，术中需对侧副韧带、关节囊等结构进行松解，必然会对肘关节稳定性产生一定程度损害，术后即可能出现肘关节不稳。如术前侧副韧带本身存在骨化、部分撕裂或关节完整性受损，术后则更难以维持肘关节稳定性。因此，如何平衡松解程度和关节稳定性尤为重要。在松解的同时应尽可能对稳定结构进行修补。另外，当桡骨头畸形无法保留时处理更困难，单纯切除易引起术后肘关节不稳，而目前尚罕见肘关节开放松解术中对桡骨头进行置换的报道，仅有报道用于治疗桡骨头骨折者。对于伴桡骨头畸形的肘关节僵硬者，术中联合桡骨头切除或置换治疗后关节稳定性的恢复目前尚未明确。

第四，肘关节术后常出现疼痛，原因较复杂，如疼痛不能耐受会直接影响康复训练效果。Giannicola等在一项关于肘关节僵硬患者术后生活质量和效益分析的研究中指出，减轻疼痛是提高患者生活质量最重要因素。因此，术中及术后应重视对患者疼痛的控制和改善。术中注意去除引起关节疼痛及影响活动的多余组织，留置自控式静脉镇痛泵镇痛，术后配合镇痛药物及局部加压冷疗，在患者能忍受的前提下进行最大程度的康复锻炼。但部分患者经上述镇痛治疗后仍无法耐受疼痛，影响了康复训练，进而影响了治疗效果。因此，对于疼痛的机制及肘关节开放松解术后镇痛方法有待进一步探讨。

此外，关于肘关节僵硬治疗的报道以回顾性研究为主，尚缺乏大规模、多中心随机对照研究，以致目前尚无统一的治疗方法及康复方案。随着基础及临床研究的不断深入，肘关节切开松解术需要形成一套公认的标准，从而使更多肘关节僵硬患者从中获益。