美国医学家Jerome
Groopman对全科医生有一个生动的比喻：全科医生就像站在站台上的接站者，火车在眼前驶过，透过车窗可以看见乘客们的面庞一晃而过。接站者必须紧盯车窗，在最短时间内确认自己要接的人。一旦认错，患者将接受许多不必要的检查，甚至造成医源性损伤；而一旦漏过，则会耽误严重疾病的治疗，后果更加糟糕。空军总医院心血管外科张红超

　　全科医生作为综合医院的“守门人”，不仅要诊治大量的常见病和多发病，还要正确识别少数罕见病和危重病，及时向上级医院转诊。由于后者只占全部患者的很小部分，且有时表现不典型，要满足这一要求其实并不容易，所以，临床接诊出现误诊更是屡见不鲜。

　　研究表明，除客观原因外，医生错误的临床思维对误诊的影响不容忽视。美国一项研究发现，74%的误诊系由医生判断或分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致误诊只有4%。由此可见，全科医生不仅要学习和充实医学知识，提高临床技能，在临床决策时遵循正确的思维方式也极为重要。本文介绍一些常见的诊断思维错误，希望对社区医生有所警示。

　　所谓误诊，是指接诊者在收集资料、分析病情、产生假设以及进行判断时，出于主观和（或）客观的原因，没有做出正确诊断，造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。诊断是一个复杂的过程，包括收集诊断信息、分析和解释信息、产生诊断假设、验证或排除假设、得出初步诊断、评估和修正等多个环节。任何一个环节发生错误，都可能导致误诊。误诊一旦发生，轻者延误治疗，增加患者痛苦，重者可导致患者伤残甚至死亡，危害性不容低估。

过于自信

　　人都可能犯错误，经验丰富、水平高超的医生也不例外。只有充分了解诊断工作的复杂性和自身能力的局限性，善于修正和反思已有结论，才能不断提高诊断水平。

　　临床工作紧张繁忙，经常需要迅速做出诊疗决策，医生的经验水平和自信程度对决策效率影响很大。很多高年资医生在考虑诊断时，并不是先提出诸多假设而后再逐一验证，而是将当前病例与记忆中各种疾病的特征表现迅速比对，直接得出诊断结论。这种临床思维被称为“模式识别”。

　　“模式识别”是一种直线式的思维方式，几乎完全是下意识的，操作简明，进程迅速。尤其当患者病情危重或人数较多（例如急诊室），需要迅速判断和干预时，“模式识别”对临床决策有很大帮助。一位剧烈腹痛、血尿和大汗的患者走入急诊室，有经验的外科医生可立即做出肾绞痛的诊断。然而，任何一种思维方式都不可能完美，一定程度的自信确实有助于提高决策效率，但过于自信却可以使医生低估病情的复杂性，提前终止鉴别诊断，从而造成误诊。对于上述病例，肾绞痛固然是合理的诊断假设，但腹主动脉瘤也可有这些症状，只不过发病率相对较低，不易想到。若医生过于自信，盲目下结论，就可能造成致命后果。

代表性偏倚

　　各种因素对思维造成干扰，使医生临床思维发生偏差和错误，代表性偏倚就是其中常见的一种。

　　代表性偏倚是指仅根据病情某一方面的特征来估计患病概率，而忽视了其他信息（例如患病率）对诊断的影响。具体而言，当某病既像A，又像B时，若A较B常见，则诊断为A的可能性要大于B。但在实际工作中，医生对罕见病的印象容易深刻，若病情与某一罕见病相似，而医生对该罕见病又比较了解，则容易产生代表性偏倚，过高估计患该病的可能性。

　　例如一位长期发热，关节炎和脑膜炎的患者，多位医生会诊均认为结核可能性大，但经治医师认为是莱姆病，原因是其新近诊断过一例莱姆病，二者临床表现很像。但要知道，莱姆病在我国远不如结核常见。当结核和莱姆病均能解释临床表现时，病因为结核的可能性显然大于莱姆病。结果该患者脑脊液和关节液培养均出现抗酸杆菌，最终确诊为结核。

可获得性偏倚

　　可获得性偏倚是指医生思考诊断时固守思维定势，难以突破自身知识背景的限制。

　　当代医学专业不断细分，致使很多专科医生知识面狭窄，鉴别诊断只能囿于自己的专业领域，却没有能力从整体上把握病情，而这恰是全科医生的优势所在。例如：一位阵发性心悸，冷汗，高血压的年轻女性，客观检查结果均正常，却被多家医院内分泌科误诊为嗜铬细胞瘤。一位全科医生经过仔细询问病史，结合阴性检查结果，确诊患者其实是惊恐发作，通过心理辅导和药物治疗很快奏效。

　　西方医学界的名言“If you were a hammer, the whole
world looks to you like a
nail（在一把锤子的眼中，整个世界都像一枚钉子）”，反映的正是可获得性偏倚对临床思维的影响。可见，专科医师也须注重通科教育的理念，全科医师更要夯实基本功，拓宽知识面，才能切实保证医疗质量。

确认偏倚

　　确认偏倚是指医生做出诊断假设后，有意识地寻找能够支持自己结论的证据，而对其他信息，尤其是与诊断假设矛盾的信息，有意无意地予以忽略。英国哲学家弗朗西斯・培根说：“错误的信念经常比真理更能迎合人类的心理”，说得正是确认偏倚对思维的影响。

　　确认偏倚的特点在于先入为主，使医生拘泥于错误判断而不能自拔。例如一位糖尿病患者因嗜睡来诊，检查结果为糖尿病酮症酸中毒。经输液、补钾和降糖治疗后，水电紊乱初步得以纠正，但意识障碍却逐渐加重，由嗜睡陷入昏迷。头颅MRI未见异常。经治医生认为既然MRI阴性，意识障碍应当还是原发病所致，待水电紊乱和血糖水平完全纠正后应能恢复。感染科会诊建议腰穿，但意见没有被采纳。入院第5天患者突然死亡，尸检发现死因系由化脓性脑膜炎所致脑疝。

　　这一病例的教训极为深痛。可见，要想减少确认偏倚，医生须时时注意反思，对诊断的各环节反复推敲，切忌主观臆断。特别是病情复杂、诊断未明时，临床思维须务求广阔，对每一条诊断线索都不要轻易放过。

思维锚定

　　很多医生都会在一定程度上青睐自己原来的诊断，不愿加以放弃。但应当认识到，疾病是一个动态发展的过程，病情不断变化，诊断也要随之调整。

　　做出拟诊只是诊断的第一步，即使诊断完全无误，也只能反映我们对疾病某一阶段的认识。做出诊断后，仍然要继续主动思考，进一步评估、完善，甚至推翻原有诊断。否则，如果思维僵化，对病情新的变化和发展视而不见，就像轮船被“锚定”一样，就可能造成误诊。例如一位老年女性，因气短乏力来看社区门诊，化验提示小细胞低色素贫血，经补铁治疗后好转，诊断似乎可以告一段落。但经治的社区医生并不满足于缺铁性贫血的诊断，而是怀疑患者有慢性隐匿出血，及时化验了粪便潜血，结果阳性。立即将患者转诊至上级医院行胃镜检查，发现早期胃癌，经手术治疗后痊愈。

箴　言

　　诊断是复杂的思维过程，正确的临床思维是避免误诊的关键。在做出初步诊断后，仍需追踪疾病新的发展和变化，推敲原有判断，做出新的结论。新的结论又必须放在临床实践中再检验，再补充，再修正，这样的过程反复多次，最终才能在医生脑海里产生最合乎实际的，也最为合理的诊断。就像列宁说的那样：“一切科学的抽象，都更深刻、更正确、更完全地反映着自然”。作为全科医生，在特定疾病的认识水平上，我们可能不如专科医生那样深入，但临床知识广博是我们的特殊优势，甚至是我们的“核心竞争力”。明乎此，我们才能认识到诊断工作的复杂性，以及掌握正确思维方式的重要性。只要全科医生苦练临床基本功，不断提高诊断本领，必将获得患者的信任和同行的敬重。