心衰和房颤已成为21世纪心血管疾病的两大最主要问题。E.Braunwald指出，心衰是心脏病治疗的最后一块大战场。随着人口老龄化的进展、心肌梗死存活率的增加及心衰患者寿命的延长，充血性心衰的发病率也逐年增加。因此，尽早对存在心衰危险因素患者采取相应的预防措施是非常有必要的。空军总医院心血管外科张红超

2013ACCF/AHA心力衰竭指南编委会主席Yancy指出，假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。这是真正的获益；与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。那么，何为正确的时间、正确的方式、正确的患者和最佳治疗呢？

2013年美国发布了ACCF/AHA心力衰竭管理指南，2014年英国发布了NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南（草案），同年我国颁布了中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）。后者是指导我国心力衰竭临床实践的依据。

一、心力衰竭的发病机制

指导药物治疗的心力衰竭发病机制有三大学说：血流动力学、神经内分泌学说和负荷心肌病学说。任何原因引起的心肌损伤会导致心功能的下降，引起交感神经、RAS系统的过度激活；在心衰的急性期可起到一定的代偿作用，使心功能得到改善；若代偿失效，进入心衰的慢性期后，交感神经及RAS系统的过度激活可加重心脏的重构，对心脏造成进一步损伤。神经激素（过度激活）在心衰进展中起到了枢纽作用。这一发病机制的更新使心力衰竭的治疗策略和理念发生了巨大的变化。

二、心力衰竭的治疗

（一）急性心力衰竭的治疗策略

中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）突出强调了流程的重要性，并再次肯定了利尿剂在心力衰竭治疗中的地位（Ⅰ类推荐），同时肯定了其改善症状的重要性。急性心力衰竭的短期血液动力学、药理学的措施包括增加心排出量、减低肺毛压及降低肺动脉循环的阻力等。

（二）慢性心力衰竭的治疗策略

慢性心衰的治疗目标包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率；改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。

长期、修复性的策略来改变衰竭心脏的生物学性质，来延缓和防止心肌的重塑。对于EF＜49%的患者，强调生物学治疗的“黄金搭档”或“金三角”；EF＞50%的患者，强调控制高血压、改善冠心病的心肌缺血和二级预防、控制房颤的心室率及改善肥厚心室的舒张功能；EF在40%-50%之间可能是HFPEF临界或HFREF改善。

（三）标准药物治疗

1.
改善预后的药物

（1）ACEI/ARB：ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，可抑制交感和RAAS，是治疗心衰治疗的关键和基石。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。

卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。

（2）β受体阻滞剂：可降低心衰患者的死亡率和猝死率；在所有慢性心衰且病情相对稳定的患者均应使用，且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。应从极小量开始，谨慎而缓慢地增加剂量（以心率判断），以避免过快撤除肾上腺能的支持而使心衰恶化；在稳定状态时使用（干体重）――在用β受体阻滞剂之前和使用过程中都要保持干体重。

（3）醛固酮受体拮抗剂：目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）推荐：所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）；小剂量开始，逐渐加量。

指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。

上述三类药物被称为心衰生物学治疗的“黄金搭档”

2.
改善症状的药物

包括利尿剂、洋地黄及依伐布雷定。

其中利尿剂应放在首位，特别是针对存在水肿的患者。我国2014年心衰指南重新强调了利尿剂在心衰治疗中首要的基础和关键作用。利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。在慢性心衰中必需合用抑制交感和RAAS的药物。

3.
限盐

美国心衰指南强调了限盐的重要性。心衰A/B阶段，盐摄入应＜3.8g/d，C/D阶段则更低。

（四）GDMT新理念

2013年6月5日发表的美国心脏学院委员会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）明确提出了指南导向的药物治疗（GDMT）的概念，使得心力衰竭药物治疗更加规范化。GDMT强调以循证医学为基础，以患者为中心的心衰治疗、教育和自我管理；给予最佳治疗方案、最佳应用（时间和剂量），获取最佳结果。