PTCD 《过导丝篇》

　　这里指的是在确定CHIBA针进入胆道后，如何将细导丝顺利送入胆道内，保证其位置能够稳定地将配套导管送入胆道内。

　　首先，就像前面《穿刺篇》中谈到的，最重要的是保证穿刺针与靶向穿刺胆道保持同向性。这样在送入细导丝时的过程就比较的顺利。这就需要在初始穿刺进入胆道时，注射稀释的造影剂尽可能地显示更多的胆道分支，便于您选择其中的一支胆道分支可以与你的穿刺通道保持平行，再行靶向胆道的穿刺。同向性好的穿刺点，送入细导丝的过程就顺利。

　　如果受制于病人肋膈角过低（肺气肿病人），或胆囊过大（胆汁淤积），或为避开肝内孤立性囊肿等原因，穿刺通道不能保证和胆道的同向性，或你实在舍不得已经穿进去的靶向穿刺胆道，尽管它的同向性差。可以通过瞩病人缓缓深吸气，或深呼气后憋住气，在透视下可以发现穿刺通道与靶向穿刺胆道的同向性会有所改善后再尝试进入细导丝。注意，穿刺进入的胆道相对越宽，这种尝试越容易成功。不过说实话，如果更宽的胆道，同向性再差，细导丝也能很容易的进入。只不过沿细导丝进入配套导管时，需要病人的呼吸配合，保持配套导管与导丝的同向性，增强配套导管沿导丝的跟踪能力（tracking force），保证配套导管进入胆道。

　　细导丝通过Chiba针进入胆道后，向胆道顺行方向行进的越远，越能稳定地将配套导管送入胆道内。这种能力和细导丝的产品特性有关。一般的来说细导丝有如下特性

　　（1）跟踪力，这是上面提到的，是使配套导管循着细导丝通过非同向路径进入胆道时，不使细导丝移位的能力。跟踪力差的导丝，配套导管可以把已经进入胆管的细导丝带出来。制造商通常将细导丝的后段制做的比较硬来解决配套导管的推送和跟踪力的问题。但是，配套导管在撤出其中金属支撑杆后的柔顺性、是否有亲水涂层、以及配套导管的尖端移行设计是否与细导丝兼容、细导丝是否顺向进入胆道内足够深等，这些都是影响配套导管沿导丝跟踪力的影响因素。有时操作人员的技巧可以提高配套导管沿导丝进入胆道的能力。此部分的文字上的叙述比较麻烦，容当下回分解。

　　（2）旋转控制力：是指在后端旋转细导丝时，细导丝头端轴向旋转的同步性能力。这种能力可以提高细导丝顺向进入胆管深处的能力。目前市场上大多数产品已经很好地解决这一问题。

　　（3）可推动性：是指细导丝在向胆道顺行方向推进时，通过迂曲胆道的能力。细导丝可推行差，导丝不能通过弯曲的胆道，不能将导丝送至足以稳定地将配套导管带入胆道的位置。有时产品制造商为了安全起见设计了柔软导丝前端，但牺牲了产品的可推性。这类产品在制作过程中将细导丝分为质硬的后半部，和超软的前半部分。细导丝超软的部分在行进中遇到阻力时，推进力差，发生弯折。导致质硬的后半部分不能进入胆道内，配套导管就不能顺利的进入胆道。

　　（4）细导丝头的设计：理想的细导丝头的设计除了上面提到的与导丝杆轴向旋转保持同步，还需要表面光滑和柔软的 “J” 型头端，以及头端的可塑性。尽管神经介入头端可塑细导丝很多种，但市场上PTCD细导丝还没有这类产品。楼上 wangmingquan 网友提到的情况主要是产品设计缺陷所致。该产品由前端表面不光滑的质软的弹簧丝和后段质硬的不锈钢金属杆组成，但硬质部分和软质部分两者移行较差。非同向性穿刺（成角）时，一旦需要退出细导丝，就形成了针尖对表面不光滑的弹簧丝的切割，细导丝前端的损伤就不可避免。wangmingquan 提出先轻轻退针，再抽退导丝，目的是使柔软的弹簧丝与针杆保持轴位同向，就不会切割损伤导丝的头端。好在该产品出色的配套导管设计弥补了细导丝的设计的缺陷，使其仍不失为目前中国市场上最具优势产品，因为该产品细导丝的缺陷是用经验可以克服的。据说COOK已经修改该导丝的设计，希望不久能看到它的面世。

　　（5）细导丝与配套导管的兼容性：配套导管的尖端设计应该逐渐变细来适应导丝，以穿过胆管壁。配套导管直径过大，或末端移行不好，即使是再质硬的导丝也难以穿过胆道壁。有些产品为了增加配套导管推送力和穿过胆道壁的能力，将金属杆头端略微伸出配套导管的头端，加之导丝与金属杆之间的截面差，推送配套导管的过程形同 “切肉” ，“切肉” 还好说，切着血管呢？

　　自 Jüri V. Kaude 在1969年首次开始引入经皮经肝胆道引流以来，PTCD 经历了40多个年头。期间根据临床需要和市场竞争PTCD穿刺不断取得进步，其中导丝和配套导管不断的得到改进。这段历史的经历者从两步法穿刺，到一步法穿刺，由回到两步法穿刺。穿刺针和引导导丝由粗到细，配套导管也经历了由粗到细，由低柔顺性到有限柔顺性，到（抽出其中金属支撑杆）可变柔顺性的转变。未来过细导丝技术发展主要在提高质软的头端与质硬后段之间的硬度的移行过渡性，质软部分的抗刮擦性，细导丝头端的可塑性，以及细导丝与配套导管之间的兼容性。