假体的固定

　　骨缺损是膝关节翻修面临的主要问题之一。术前从X线片上可以找到骨溶解的迹象，滑车下方的真实骨缺损可能比术者预判的更大。因而翻修术前有必要对患者骨缺损分型。AORI骨缺损分型是被广泛运用的骨缺损分型方法。AORI1型骨缺损较轻，骨缺损多为包容性骨缺损，不需要特殊假体；AORI2型骨缺损更广泛，术前需要做特殊的准备。膝关节翻修病例骨缺损有其特点，胫骨平台骨缺损多位发生于内侧的非包容性骨缺损，股骨侧骨缺损的原因可能是过度截骨、假体松动等。远端股骨髁及后髁的骨缺损不仅为翻修假体锚固增大了难度，也使关节线的重建更困难。胫骨平台的关节线相对容易寻觅，在术中容易实现(腓骨头上方25px)，股骨侧关节线的确定则更困难。股骨截骨和胫骨截骨对关节线/关节间隙的影响程度也不同。股骨远端截骨量和股骨后髁截骨量对关节线产生不同程度的影响，胫骨假体厚度对屈曲间隙和伸直间隙的影响程度相当。不同的手术操作步骤对关节间隙的影响也不同。

　　如果术者先在患者屈膝90度时重建后髁Offset再平衡伸直间隙，膝关节线有可能抬高。如果改变手术顺序，为了平衡屈膝间隙可能用到厚垫片(影响关节线)。不论术者采用何种手术方式，术中都应该尽量找关节线的解剖标志。理想的解剖标志包括半月板残角和股骨内上髁。髌骨高度变异范围较大，因此髌骨的位置不适合作为寻觅关节线的解剖标志。术者还可以参照对侧膝关节作为参考标志。

　　1区骨缺损(胫骨侧、股骨侧)可以使用金属垫块填充。对于年轻患者可以考虑使用自体骨进行填塞，但这种方法也有缺陷：患者术后需要长期部分负重、同时伴有较高的骨吸收风险。2区和3区骨缺损考虑使用膝关节假体辅助固定，3区骨缺损可以使用水泥柄或生物柄固定。尽管生物柄易于固定和取出，但FehringTK等学者的研究表明水泥固定为优先的固定方式。当然，水泥柄在远期也有一定的并发症，患者干骺端骨吸收也时有发生。Beckmann等学者指出如何选用最佳长度、宽度及表面抛光的水泥柄值得进一步探讨。

　　关节稳定性

　　膝关节翻修的一个重要目的是帮助患者达到“伸膝间隙=屈膝间隙”的状态。这对于患者获得充分的活动度、稳定的膝关节非常重要。如果术中出现膝关节不稳术者需要评估原因。对于部分患者，纠正假体位置可以解决关节不稳的情况。术者不能过分依赖假体柄在髓腔内的对线，仅参考这个对线会导致平台出现内外翻。通常使用PS假体可以帮助患者获得平衡的、稳定的膝关节，但是PS假体不能提供膝关节内外侧的支持功能，因此对于内外侧稳定结构丧失的患者，至少要准备半限制型假体。对于严重骨缺损、股骨髁多发骨折、股骨髁基础结构丧失、伸膝装置丧失、严重神经功能缺陷的患者，有必要准备铰链膝关节。翻修术前对患者进行详尽的病情分析及韧带检查，但是术中可能会发现关节不稳的程度远超术者想象，所以膝关节翻修时备上RK很有必要。假体选择的原则是“低限制型假体-高限制型假体”，因为限制程度高的假体会导致更多聚乙烯磨损、进而导致假体松动，术者应尽量避免使用高限制型假体。但是为了获得足够的膝关节稳定性，我们不得不使用高限制型假体。因此我们在假体稳定性和限制性之间找到平衡非常重要。