叶盛威医师：首先介绍一下病人的情况。男性患者，52岁，因“阴茎龟头处肿块一年加重并出血一月”入院。病人因阴茎处肿块并性交痛致近一年无性生活，但排尿正常，一月前肿块增大呈菜花状并出血，在当地医院行包皮环切术无好转，遂入本院，入院后体检：Bp180/100mmHg,阴茎龟头处见约3×3cm菜花样肿块，部分坏死出血，尿道口被肿瘤覆盖，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。

　　实验室检查：血常规示PLT51G/L，血红蛋白、红细胞及白细胞均在正常范围;生化全套示：血磷2.14mmol/L,血清总胆固醇6.32mmol/L，甘油三酯18.87mmol/L(参考值<1.71mmol/L);凝血功能检测因高血脂而不能检测;B超示：双侧腹股沟淋巴结肿大，最大为右侧，约1.8×1.07cm;CT示盆腔淋巴结无肿大。胸片及B超示无肝肺转移。初步诊断：阴茎癌?;高血压病;高脂血症;血小板减少待查。

　　熊治国医师：根据病人症状体征，临床考虑为阴茎癌，因病人合并高血压病，需控制血压血脂，目前凝血功能无法检测与高血脂有关，是否血小板减少也与此有关?病人目前疼痛和出血症状明显，为提高病人生活质量，减轻疼痛，可以在病人血压稳定后考虑手术，手术中行快速病理切片，如系恶性行阴茎部分切除术，鉴于病人B超示双侧腹股沟淋巴结肿大，不排除转移可能，可考虑同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术。

　　秦敬医师：根据病人情况，诊断无异议，是否应行阴茎全切术?目前病人血小板减少，原因不明，因肿瘤考虑恶性，是否存在肿瘤骨髓转移可能?如行血液学全套检查则时间较长，而目前病人局部疼痛难以忍受。与病人充分沟通后，可以先行手术治疗解决疼痛问题，鉴于病人希望以后保留性功能，也可以行阴茎部分切除术，但应与病人说明可能复发，至于双侧腹股沟淋巴结清扫，需与病人沟通，因为病人术后约50％可能出现并发症如阴囊及下肢水肿，伤口不愈合等。

　　熊治国医师：通过与病人交流并知晓病情后，对可能为恶性肿瘤非常担心，希望尽快手术，并希望保留部分阴茎，遂在血压控制平稳后，在连硬麻下行阴茎部分切除术，术中快速病理检查示恶性，考虑阴茎癌，遂行双侧腹股沟淋巴结清扫术。术后留置导尿管，予抗生素等处理，术后第三天开始阴囊水肿逐渐加重，术后病理检查：阴茎鳞癌(肉瘤样癌)，侵及尿道海绵体，断端切缘未见癌，右侧腹股沟淋巴结1/5见癌转移，左侧腹股沟无淋巴结转移。

　　叶盛威医师：我介绍一下术后的治疗经过。术后十二天时拔出导尿管，三天后因排尿困难，再次行导尿，见阴茎断端组织愈合不良，术后半月因阴茎处疼痛，阴囊高度肿胀，见阴茎断端肉芽组织较硬，呈腐肉状，遂取材活检，病理报告示：复发性鳞癌，，免疫组织化学检查支持肉瘤样癌。

　　因病人疼痛症状明显，而且阴囊肿胀持续存在，且病人合并发热，血常规示白细胞升高，考虑阴茎癌残留并阴囊感染，遂于术后20天遂行膀胱耻骨上造瘘，阴囊处引流，右侧腹股沟肉芽组织活检，术后病理报告为肿瘤复发;术后一月出现呼吸困难，胸片示双肺多发结节，考虑阴茎癌肺转移(见图)。鉴于病人病情发展快，请各位医师谈谈诊治教训。

　　夏和顺医师：结合病人临床表现及病理切片结果(图)，病理诊断为阴茎癌，因本病例细胞形态不典型，进一步免疫组化示：PCK(+),Vim(+)，而CD68(─),CD34(─)，Melan A(─)，排除淋巴瘤及恶性黑色素瘤，考虑分型为肉瘤样鳞癌，很少见，预后差。

　　张克亮医师：病人诊断为阴茎癌，且病理类型为肉瘤样鳞癌，恶性程度高，而且肿瘤侵犯龟头超过1/2，侵犯深度至尿道海绵体，属于T2，因此病人最好行阴茎全切除术，术后十二天病人行阴茎部分切除术复发后，可以行全切除术，但病人

　　1、阴囊严重水肿，不排除肿瘤已经侵犯阴囊及尿道，无法分离尿道，

　　2、血常规示血小板为50万，且后来复查进行性下降，不排除病人本身存在阴茎癌骨髓转移可能，因此没有必要扩大手术。但初次手术时不行双侧腹股沟淋巴结清扫术可以提高病人的生活质量。

　　魏少忠医师：病人入院时血小板减少，未进一步查明原因，回头分析，不能排除骨髓转移可能，因此本病人入院时可能为阴茎癌晚期，而且肿瘤病理类型为肉瘤样鳞癌，预后极差，手术前应向病人说明，采取姑息性外科治疗如阴茎部分切除术也符合治疗原则。

　　叶章群医师：病人诊断是明确的，在分期上入院时没有明显远处转移的征象，但一月后胸片显示存在肺转移，说明原来可能存在潜在转移灶未被发现。治疗上可以采用化疗，但目前的化疗方案疗效并不确切，采取姑息性手术减轻病人的疼痛也可以，鉴于病人病期偏晚，最好行阴茎全切除术，最大程度减少病人局部复发可能，而使病人疼痛减轻。

　　至于是否做腹股沟淋巴结清扫，目前观点认为，术前未触及淋巴结肿大可以不行淋巴结清扫，即使病人存在淋巴结肿大，也可以二期手术，因为一部分病人淋巴结肿大可能为炎症导致，原发灶手术后这些淋巴结可以消退，而没有消退的病人可能是真正的淋巴结转移，在原发灶手术后1-2月再行腹股沟淋巴结清扫，术中快速病理检查，如果转移淋巴结超过2个，再行同侧盆腔淋巴结清扫术。具体到这个病人，第一次手术时不行双侧腹股沟淋巴结清扫，术后不会出现阴囊水肿，胀痛进而影响病人的生活质量。

　　目前，阴茎癌是一种少见的疾病，而肉瘤样癌仅占阴茎癌的1-2％，恶性程度高，而本病人病程已经有一年，病期晚，因此预后肯定不佳。此病人给我们的教训是：应该在术前明确病人肿瘤的病理类型及较准确的分期，与病理科医生沟通至关重要，这样让病人可以充分知晓病情;手术前也可以考虑诱导化疗，手术的目的是解决病人的痛苦，姑息性为主，尽可能选用创伤小，并发症少的术式，如不行腹股沟淋巴结清扫。