1、临床资料

　　患者李某，女，38岁，住院号309641，因“身目黄染半月，加重伴厌油、乏力1周”于2008年8月2日入住重医附二院消化内科。患者既往体健，且无肝炎病史和家族史，因白发，每日黑芝麻、核桃仁、何首乌研磨成粉加糖冲服，一日三次，间或用何首乌粉炖汤、蒸鸡蛋长达4月余，且患者所买何首乌系菜市药摊购得，不知其为生何首乌，还是制何首乌。

　　患者在服用该药期间没有肝炎接触史且未服用过其他能引起肝损害的药物。患者入院时眼黄，身黄，厌油，乏力，纳差，查体：生命体征平稳，急性病容，全身皮肤及巩膜中度黄染，心肺无特殊，腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。

　　查肝功能：总胆红素(TB)219.8μmol/L、直接胆红素(DB)146.5μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)1110u/L, 谷草转氨酶(AST)1093u/L;凝血酶原时间(PT)20.5秒，凝血酶原活动度(PTA)45％;甲肝抗体(HAV-IgM)阴性：乙肝两对半：HBsAg阴性、抗-HBs阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阴性、抗-HBc阳性;丙肝抗体(抗HCV)阴性;戊肝抗体(HEV-IgM)阴性。

　　诊断为“药物性肝炎”，嘱患者停止服用何首乌，并给予保肝、降酶、退黄及对症支持等处理20天后，疗效不佳，病情呈进行性加重，患者出现头痛，神志恍惚，极度乏力，身目黄染加深，PTA进行性下降至24％，经院内集体会诊后决定转至感染科行人工肝血浆置换疗法。

　　患者于8月20日转至该科时出现神志欠清，表情淡漠，反应迟钝，计算力下降，定向力、记忆力均不正常，皮肤、巩膜重度黄染，注射及穿刺部位大片瘀点瘀斑，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，压眶反射消失。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界缩小，肝脾未扪及，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。

　　辅查：脑电图示重度异常脑电图，异常脑电地形图，异常脑功率谱图。腹部超声示肝内回声增多，增粗，极不均匀;胆囊壁增厚;胰、脾、双肾未见确切异常。头颅CT平扫未见明显异常。肝功：ALT/AST 250/203μ/L，TB/DB 403.5/268.6μmol/L，ALB 25.1g/L。血WBC 23.37*109/L，N92.6％。

　　再次诊断为：

　　1 药物性重型肝炎，

　　2 肝性脑病(Ⅱ-Ⅲ度)。积极予保肝(乙酰半胱氨酸)、退黄(腺苷蛋氨酸粉针)、加强抗感染(泰能)、抑酸护胃(泮托拉唑)、抗肝昏迷(门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、支链氨基酸)、脱水防治脑水肿(甘露醇)及血浆、白蛋白对症支持等综合治疗。予深静脉置管(右侧腹股沟韧带下方股静脉插入双腔静脉导管建立循环通路)，分别于8月21日、25日、29日，9月4日共4次应用血浆置换和血液滤过联合治疗。

　　血浆置换(PE)治疗采用日本KM-8800型血液净化仪。首先建立动静脉通道，在肝素抗凝下将患者血液引入血液净化仪进行血浆置换，分离血浆速度25ml/min，血浆置换血流量100ml/min，每次血浆置换量2200～2600ml。治疗前常规应用10％ 葡萄糖酸钙10ml，非那根12.5mg，地塞米松5mg抗过敏，肝素10-20mg。

　　治疗中监测试管法凝血时间及跨膜压以调整肝素用量，结束时根据肝素用量使用鱼精蛋白10-20mg中和残余肝素，治疗中进行心电、血压监护及密切观察病情变化，监测跨膜压(TMP)及动静脉压参数，每次时间约2 h。

　　血浆置换治疗结束后立即进行血液滤过治疗(仪器采用德国贝朗公司7106505型持续血液净化系统)，以250-280ml/min循环血液，置换液流量4000ml/min，体外肝素抗凝5mg/h，肝素钠与鱼精蛋白等量中和，历时6-8h。在血浆置换和血液滤过联合治疗前后观察患者症状，监测患者血常规、肝(TB、DB、ALT、ASTALB、GLB、ALB/ GLB)肾功能、电解质及凝血酶原活动度(PTA)。

　　治疗后血清TB、ALT 、AST、GLB均较治前明显降低，血清ALB、ALB/GLB、PTA均较治前明显增高。经治后患者神志转清，计算力、定向力、记忆力完全恢复正常，自主进食，自行大小便，生命体征平稳，双球结膜无水肿，肢体肌力正常，扑翼样震颤阴性，心肺正常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。

　　双下肢不肿。后期以保肝、退黄药物治疗为主，10月5日检测PT18秒，PTA57％，肝功ALB31.4 g/L，ALT/AST 37/93μ/L，TB/DB117.6/84.3μmol/L。此后继续护肝治疗，患者完全康复。重庆市中医院肝病科陈新瑜

　　2、讨论

　　患者因白发而连续服用何首乌4月余后出现巩膜及全身皮肤黏膜中度黄染，伴厌食、乏力，检查肝炎病毒血清指标阴性，故多考虑是久服何首乌所致，而且患者不知其为生何首乌，还是制何首乌。

　　中药何首乌又称山首乌、赤首乌、地精、山精、陈知白、红内消、马肝石、小独根等，始载于《开宝本草》，为蓼科植物何首乌Polygonum multiflorumThunb的干燥块根，《开国本草》记载，首乌有“益气血、黑髭鬓，悦颜色，久服长筋骨，益精髓，延年不老，亦治妇人产后及带下诸疾”。

　　《本草纲目》记载，首乌“能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天门冬之上”，是滋补肝肾的一味常用中药，其性微温，味苦、甘、涩，主入肝、肾、心经。临床应用有生首乌和制首乌之别。生首乌为何首乌干燥块根的生品，用量6-12g，煎服。生首乌能解毒、消痈、润肠通便，治瘰疡疮痈、风疹瘙痒、肠燥便秘。

　　由于生首乌有润肠通便的作用，临床上常用来治疗老人、产妇或体弱者的血虚便秘。制首乌能补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨，主治血虚萎黄、眩晕耳鸣，须发早白、腰膝酸软、肢体麻木、崩漏带下、久疟体虚。制首乌用量1O-30g，煎服。生首乌、制首乌性味相同，功效主治不同。实验表明其成分、作用毒性均有差异。

　　生首乌经炮制后所含结合型蒽醌可转变为游离型，同时能降低毒性，而还原糖含量亦随之增加，所以制首乌能乌须黑发;而生首乌有轻度泻下作用而制首乌则无;生首乌有明显毒性而制首乌毒性甚小。

　　现代药理学研究发现其主要有效成分为蒽醌类化合物，具有抗衰老，调节免疫，降血脂，促进肾上腺皮质功能等广泛作用，但蒽醌类衍生物对肝脏有毒性作用，葸醌类衍生物有类似肾上腺皮质激素样作用，对肝脏可能有一定毒性作用。目前对何首乌致肝损害的原因尚不明确，据报道可能与特异性体质过敏有关。

　　本例患者从服药至发病时间为4月余，其所致肝损害是否与使用不当(首乌未行炮制或炮制不到位),与用药量过大，或用药时间过长造成药物蓄积有关，以及何首乌诱致肝损害的发病机制(是否是机体对药物及其代谢产物或药物及代谢产物与体内大分子物质共价结合的复合物发生免疫反应有关，尚有待于进一步研究。

　　本品如把握好用药剂量及禁忌，不过量服用是不会发生不良反应的，但在临床中确出现不良反应，这可能与特异体质有关，其机理尚不清楚。说明何首乌在临床应用中并非绝对安全，临床医生应引起注意。总之，防治何首乌致肝损害，临床医师首先应提高对中药何首乌致肝损害的认识，在临床应用时应区分生首乌与制首乌，并注意何首乌的合理用药(适量适时应用);

　　在用何首乌及其制剂前应反复追问其病史、家族史;其次用药期间应监测肝功能，以期及早发现药物不良反应并救治。药物的炮制一定要遵循科学的方法，只有这样才能更好地发挥药物的治疗作用，而避免毒副反应的发生。

　　通过对本例患者的救治，笔者还体会到随着内科综合治疗水平的提高，各种原因所致的肝功能衰竭的病死率虽较前有所下降，但仍高达6O-8O ％。此类患者大部分肝细胞发生变性坏死，故一般的内科治疗效果欠佳，肝移植是目前治疗肝功能衰竭的最有效和最终的方法，但因其技术条件要求高、肝源供应短缺及费用昂贵导致该项治疗不能广泛开展，因此，人工肝支持系统(ALSS)做为部分替代治疗手段已广泛应用于临床。

　　ALSS通过暂时替代肝脏的解毒和滤过功能，净化血液，改善机体内环境，从而为肝细胞再生创造条件。血浆置换(PE)联合血液滤过治疗是一种行之有效的人工肝治疗方法。血浆置换主要清除大分子物质及血浆蛋白结合的大分子量的毒性物质，包括内毒素、胆红素、胆酸、TNF-a、IL-6等物质 ，减少或避免药物对肝脏的进一步损伤。

　　作为置换的新鲜同型血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，既减轻了患者水肿出血，又减少了机体感染的机会。有利于肝细胞的修复和再生。

　　血液滤过能清除包括细胞因子、炎症介质在内的中、小分子物质，两者各有其独特的清除特点，联合治疗对体内的大、中、小不同分子量的毒素均有清除作用，且后续的血液滤过可以缓解血浆置换的副作用，如水钠潴留，代谢性碱中毒等， 故理论上是较理想的非生物型组合人工肝。

　　据报道，约5％-6％药物性肝病可能转化为慢性肝病。PE能缩短药物性肝衰竭病程，减轻肝细胞坏死，促进肝细胞修复与再生，从而减少或避免慢性肝损害的发生。血浆置换作为治疗药物性肝衰竭的一种安全、有效方法，在肝衰竭发生早期及时应用，有助于降低病死率，改善预后。人工肝还可作为重型肝炎肝衰竭一种预后评估的手段。

　　平均治疗3次后患者血清胆红素的反弹曲线，与患者的预后关系极为密切。人工肝治疗后短期内患者天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)均明显下降，凝血酶原时间(PT)缩短。胆红素反弹不超过首次80％以上、反弹速度较缓，说明患者肝脏功能在逐步恢复，预后良好。

　　由于可能诱发肝衰竭的药物种类繁多，且大多数药物性肝衰竭发生于药物的治疗剂量内，故预防较为困难，治疗的关键在于及时发现并停用导致肝损害的药物并及时给予有效的治疗。

　　综上所述，何首乌临床应用并非十分安全，特别是作为滋补延年用品长期使用时更是如此。服用何首乌时，应遵循医师、药师的指导，更应注意何首乌的不良反应，尤其是肝脏损害。