一、正常月经与异常出血

　　(一)正常月经与异常出血

　　正常月经周期是21～35 天，平均28 天;经期是2～8 天，平均3～5 天;月经量正常是30～50 ml，超过80ml称为月经过多，月经过多的病人常合并有经期延长和月经过频。经期延长是指月经超过8天，两次月经间隔小于21 天为月经过频。

　　异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是妇产科常见临床症状;以月经周期28天为基础，任何不能称之为月经或不符合正常出血范围的出血都为AUB;AUB的常见情况有以下几种：

　　月经过多：周期规则，但经期延长(>8d)或经量过多(>80 ml)；

　　经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多(>80 ml)；

　　子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；

　　子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量不太多。

　　(二)引起异常子宫出血的原因

　　神经内分泌系统失调;DUB;与子宫肿瘤有关疾病，如肌瘤、内膜息肉、内膜癌、宫颈癌和子宫肉瘤等;与妊娠有关疾病，如宫外孕、各类自然流产以及妊娠中晚期出血等;与炎症有关疾病，如内膜炎、宫颈炎、老年性阴道炎等;与计划生育有关，如人工流产、药物流产、IUD引起的异常出血;与EMS有关疾病;症状性子宫血，如血液病、肾功能衰竭、口服抗凝药物以及HRT治疗等，均有可引起子宫出血。

　　二、子宫内膜去除治疗异常子宫出血

　　异常子宫出血是常见病、多发病，威胁妇女健康和生活质量;传统手术TAH，创伤大、并发症多，大部分切除之子宫无器质性病变;子宫内膜去除(endometrial ablation，EA)是近代妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢内分泌功能。

　　EA治疗异常子宫出血机理：破坏子宫内膜全层(功能层、基底层)及其下方部分肌层组织，使子宫内膜不能再生，达到闭经或减少月经的目的。

　　(一)子宫内膜去除的演变与发展

　　1948年，首例子宫内膜严重破坏所致“创伤性闭经综合症”引起妇科医生关注;七十年代初，氟气和氧化亚氮气体被导入子宫腔内，试图通过冷冻方法破坏子宫内膜。此后，可膨胀性热水球囊被置入子宫腔内，试图以物理加热破坏子宫内膜;与此同时，化学元素镭也被置入了子宫腔内，以放射性元素对子宫内膜的辐射破坏造成了永久性闭经的结局。但是，由于受当时技术条件的制约，上述方法以不能完全破坏子宫内膜或同时伴发其他严重合并症而陷于停顿。八十年代以后，宫腔镜子宫内膜去除技术被应用于临床;以其直观、能够同时治疗子宫腔内并存的病变，治疗效果良好等;被誉“标准子宫内膜去除技术”

　　(二)标准子宫内膜去除术(SEA)

　　第一代子宫内膜去除技术，是宫腔镜直视下手术操作:TCRE(transcervical resection of endometrial)和RBA/LEA(roller-ball/laser endometrial ablation)，虽然TCRE和RB/LEA的作用形式各不相同，但其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。

　　适应EA治疗的对象：①月经过多/异常子宫出血，经药物治疗无效;②患者要求保留子宫，且无生育望;③子宫≤10周妊娠;④术前宫腔镜检查及子宫内膜活检，排除内膜癌前期或癌变;⑤合并心、肝、肺、肾等内科疾病的月经过多，不能耐受子宫切除者等。

　　SEA特点：直视，施术者把握对子宫内膜破坏的范围，同时切除子宫腔内并存病变;切除组织行组织学检查等;手术需要压力及灌流介质-相关并发症可能;操作难度较大，技术要求高。

　　SEA总体疗效：80～95％的月经过多得到控制;TCRE闭经率25～45％，月经量减少70～80％;贫血纠正≥97％患者对手术效果满意率≥90％。SEA是替代子宫切除治疗月经过多和异常子宫出血的安全、有效方法。SEA对子宫内膜破坏的深度和范围影响手术疗效;术后因出血、腹痛等需再次干预率17％:包括二次EA，子宫切除，药物治疗。上述治疗干预的原因：对子内膜破坏不彻底、残存内膜再生和子宫腺肌病等。

　　SEA局限：SEA需要灌流介质与压力膨胀宫腔，其特有并发症如灌流液过量吸收、体液超负荷、稀释性低钠血症和技术难度，限制了其推广普及。

　　操作简单易学的EA技术相继研发，九十年代后(Global endometrial ablation，GEA)相继问世，程序化、时间短、“整体子宫内膜去除技术”应用于临床。

　　(三)整体子宫内膜去除术(GEA)

　　第二代子宫内膜去除技术，除热盐水循环外，均不需要宫腔镜介入;手术操作均为程序化设计，手术过程简单快捷，不必进行宫颈预处理，不需要膨宫压力和灌流介质(除外盐水循环)，因而更为安全、方便。

　　1、热球子宫内膜去除(uterine balloon therapy,UBT)

　　UBT由导杆及乳胶气球和控制装置组成;治疗时乳胶球囊内充以生理盐水或5％右旋葡萄糖使宫腔内压力达到160-180 mmHg;维持球囊内温度87℃±2℃，持续8 分钟。

　　UBT操作简单易学，不需专门培训，即使没有宫腔镜操作经验的施术者也可胜任手术;操作过程疼痛轻微，仅需局部麻醉甚至不用麻醉即可施术;设备体积小，便于携带，适合在门诊或社区施术。

　　UBT对子宫内膜破坏的范围易受子宫腔大小、形状的制约(因球囊必须与子宫内膜广泛接触);凡是影响子宫腔解剖学形状的病变(M,P,A)均不适宜选择这种治疗方法;临床医师在选择手术方案时应了解其治疗的局限性，扬长避短，发挥其最好疗效。

　　2、 热盐水循环子宫内膜去除(Hydro Thermablation,HTA)

　　HTA由宫腔镜、盐水循环装置和控制系统组成。手术时先将宫腔镜置入宫腔，循环装置连接于宫腔镜入/出水孔道上，生理盐水灌注并冲洗宫腔，观察宫腔的形态结构与病理改变。

　　手术时关闭宫腔镜出水孔道，启动加热系统;宫腔内水温迅速上升达90℃，作用10分钟左右，子宫内膜达到预期破坏;系统自动停止加热并使宫腔内水温快速冷却接近室温，经宫腔镜出水孔道排出宫腔。

　　HTA是惟一直视宫腔的手术操作，由于循环的盐水不受宫腔形态的制约，因而能够最大限度破坏子宫内膜。HTA疗效：HTA组对治疗的整体满意率98％，RBA组为97％;HTA能够达到与RBA相同的治疗效果，是治疗月经过多的可靠方法。

　　注意事项：宫腔压力设置应低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致高温盐水进入腹腔，造成盆腔脏器烧伤;子宫颈扩张也不易过松(一般扩张到8mm)，以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜。

　　3、 微波子宫内膜去除

　　有微波发射器和微波控制装置;手术时，发射器发散微波使内膜组织升温，术者根据微波控制屏幕温度曲线，缓慢移动发射器，使温度保持在治疗范围内，实现对整个宫腔内膜的均匀破坏。

　　注意事项：探头不一定要接触子宫某一部分;手术时间较短，只需要3-4分钟。

　　MEA的疗效：前瞻性随机对照研究，术后五年闭经率：TCRE组69％ ，MEA组65％(P≤0.05);在治疗子宫内膜息肉和≤3cm粘膜下肌瘤的疗效也能与TCRE相媲美。临床研究：MEA在改善月经过多、纠正贫血等显示出良好的治疗前景MEA的优势：不需子宫内膜预处理，节省治疗费用、术中不需要膨宫压力与灌流介质，在手术并发症方面显著低于TCRE;操作简单易学，为无机会接受TCRE培训的施术者提供微创治疗方法。

　　4、NovaSure endometrial ablation

　　NovaSure是一种新型的子宫内膜去除技术，通过三维双极作用探头和射频阻抗控制器实施手术操作;射频三维双极探头为可伸缩的筛孔状金属支架结构，其形状与宫腔形态相适应;手术时，双极探头能够定向发出波长不等的射频电波，作用于子宫内膜及其下方肌层组织，使组织内水分瞬间高速震荡、升温、汽化，细胞破裂蒸发，实现对子宫内膜的破坏效应;平均治疗时间90秒钟。

　　NovaSure 疗效：多中心RCT：NovaSure治疗月经过多一年疗效：月经量正常或少于正常在NovaSure组90.9％，RBA组87.8％;痛经缓解率NovaSure组由57％下降为21％，RBA组由56％下降到34％。NovaSure治疗DUB疗效，术后一年：闭经率58.6％，点滴月经29.4％，正常3.9％，另有3.9％失败。

　　5、真空激光子宫内膜去除

　　真空激光子宫内膜去除是一种新型的非宫腔镜介导的双极真空管激光子宫内膜去除术;由可伸缩的倒三角形激光发射器和激光控制系统组成。

　　手术时，激光发射器的双翼伸展弥漫发散波长为830nm的激光束，被内膜组织中血红蛋白吸收后转化成热能，对子宫内膜全层及其下方部分肌层组织产生破坏效应;手术时间7分钟。

　　ELITT 疗效：前瞻性双盲对照研究：术后12个月：闭经率ELITT组56％;TCRE组23％;术后36个月：闭经率ELITT61％;TCRE组24％。ELITT能够达到TCRE相同的治疗效果;ELITT术后闭经与月经量减少率高于SEA，被誉为GEA中的“革命”。

　　6、Cryoendometrial ablation

　　一种以冷冻的方式来破坏子宫内膜的方法。由制冷探棒和操控装置组成。手术时，探棒内的制冷物质(液态氮或混合气体等)在探棒的周围形成约3.5cm的椭圆形冰球，对周围子宫内膜产生破坏效应。手术时间约需10-20分钟;对子宫内膜的破坏深度约6-12mm。

　　7、 TCA-EA

　　通过化学方法实施子宫内膜去除的物质为三氯醋酸(trichloroacetic acid，TCA);TCA是一种化学腐蚀剂，局部应用后能够引起组织蛋白质变性而产生化学腐蚀效应。TCA-EA只需宫旁阻滞麻醉，适当扩张宫颈后，在宫颈内插入3cm×6mm的套管并用宫颈钳固定，然后将蘸有95％TCA溶液的棉棒插入宫腔均匀涂抹子宫内膜表面，每周一次连续三次。

　　操作时注意保护宫颈及阴道粘膜以免TCA外溢腐蚀;TCA-EA不需特殊设备，操作简单，但不易掌握对子宫内膜破坏的范围与深度。TCA-EA疗效：TCA-EA治疗月经过多和DUB疗效，术后一年：闭经率26.7 ％- 31.1 ％;月经过少和正常率95.6～97.8 ％;超过90 ％的患者对治疗结果满意，无药物毒副反应和与之相关并发症发生。TCA-EA为DUB患者提供了保守治疗选择。

　　目前治疗异常子宫出血的方法分为SEA和GEA两大类，这两大类中又包含多种治疗方法，各自有一定得优点和局限性。在临床治疗上可按实际情况选择相应的方法，以达到较满意的治疗效果。