早就听说想在美国当医生很难，特别是对于母语不是英语的“外国人”来说，更是难上加难，有的人花费了十几年甚至二十年的时间才拿到独立行医的执照。我的一些大学同学或者研究生同学，陆陆续续也有十多位来到美国申请医生执照，虽然大多数已经拿到了诸如放射科、康复科或麻醉科等专业的执照，但是也有个别同学还在辛辛苦苦地拼搏着。首都医科大学宣武医院功能神经外科胡永生

        2010年10月，我作为国家公派访问学者来到美国加利福尼亚大学洛杉矶分校罗纳德•里根医学中心（Ronald Reagan UCLA Medical Center）神经外科，进行为期一年的研修学习。在此过程中，使我有机会能够身临其境地了解美国的医学教育和医生培养制度，特别是对于神经外科专科医生的培养过程有了更加深入细致的观察。闲暇的时候静心思考，对比国内的医生教育培养体制，确有许多值得探讨和借鉴的地方。

       国内的医生培养过程大家都很熟悉，高中毕业直接考取医学院校，以前是大学毕业以后直接分配到医院就开始当医生；1999年以后，则需要先考取医生资格证书，然后注册执业地点才能行医；10年前，针对新毕业的医学生又加入了住院医生规范化培训制度，这些表明中国的医生培养制度也在不断地进步和完善。

       美国的医生培养过程的制度更为规范和严格，高中毕业以后要先完成4年大学本科理工专业，其中成绩优秀者才能考取医学院校，继续4年的全日制学习，前两年基础，后两年临床。从进入医学院到真正成为有执照的医生，所有申请者必须还要通过分为三个阶段的全美医生资格考试（United States Medical Licensing Examination, USMLE）。医学院的学生在大学二年级结束时需参加USMLE第一阶段（step 1）考试，通过后方可进入高年级学习；大学毕业前参加USMLE第二阶段（step 2）考试。大学毕业的学生可以获得MD学位，虽然他们已经学习了整整8年的时间，但距离成为一名执业医生，还有很远的距离，这时只是获得了学位，结束了学校生涯，还没有行医执照。

       通过USMLE前两个阶段考试后，医学毕业生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院的医院或医学中心的相关学科进行住院医生培训。最后一个阶段（step 3）考试需要在住院医生训练结束后进行。只有通过以上三个阶段考试，才能有资格成为主治医生（Attending），这才是实际意义上的医生，才能申请自己感兴趣的医院从事独立的临床工作。

        USMLE是由美国联邦医药协会（Federation of State Medical Boards, FSMB）和美国国家医学考试局（National Board of Medical Examiners, NBME）所主办的。第一阶段（step 1）为基础医学考试，共有7个部分，336道选择题，每一部分48题，必须在一天内完成。考试的主要范围是解剖学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学、行为科学，也包括一些综合性的主题，例如营养、遗传、老化和美国的保健制度。考生必须拥有医学毕业文凭或至少在医学院内完成两年医学教育。

       第二阶段（step 2）考试分为两部分：临床知识（Clinical Knowledge, CK）和临床能力（Clinical Skill CS）考试。Step 2 CK共分8部分，内容包括内科、外科、妇科、产科、儿科、预防药品、精神医学及其它医疗相关领域。考试需在一天内完成，考生必须是医学院毕业或至少在十二个月内可完成完整的医学教育。Step 2 CS主要是测验临床诊断能力与英文会话，考生需在现场以英语对病人进行正确诊断。

       第三阶段（step3）考试主要考查对在美国行医可能面临的实际情况的了解程度，着重于医生工作与临床医疗行为两方面。考试共需两天，试题除一般选择题测验之外，还有临床病例模拟处理题。考生只能在美国境内应考，必须先通过STEP1、STEP2CK及STEP2 CS考试，拿到ECFMG证书后才可报考。

         USMLE Step1和Step 2是申请住院医生训练的必要条件，Step3则是真正拿到美国行医执照的笔试部分，通常再加上在美国境内合格医院临床训练满两年后，便可以申请所在州的行医执照，成为真正可以独立执业的医生了。

       我在UCLA医学中心进修学习的1年中，接触到了神经外科不同年资的住院医生，对美国神经外科专科医生的规范化培养也有了一些深入了解。UCLA医学中心的神经外科住院医生培训项目（UCLA Neurosurgery Residency Program）从1955年开始实行，已经形成了一套系统规范的培训方案，完成全部培训计划需要7年时间。

       第1年：作为大外科实习医生（Internship）轮转普通外科6个月，神经内科3个月，神经外科2个月。第2年：作为神经外科低年资住院医生（Junior）在UCLA Westwood校区神经外科轮转12个月。第3年：轮转神经病理2个月、神经放射2个月、血管介入2个月、功能和立体定向3个月、神经内科3个月。第4-5年：作为神经外科高年资住院医生（Senior）在UCLA Westwood校区神经外科轮转8个月，在UCLA Santa Monica校区脊柱神经外科轮转4个月，UCLA Harbor校区神经外科轮转4个月，具体参与病房和急诊医疗工作，参加各种手术，指导实习医生和低年资住院医生。第6年：主要在UCLA的多个神经科学实验室参与各种学术科学研究。第7年：担任总住院医生（Chief Resident），轮流在UCLA三个校区神经外科各工作4个月，参加各种手术和医疗行政管理。

       完成这样历时7年的正规培训和锻炼，对神经外科的各种疾病的诊断治疗和手术操作已经能够了然于胸、基本掌握了，但是此时还不能单独诊治和处理病人，既不能单独出门诊和急诊，也不能单独在病房值班，只有通过了USMLE step 3 的考试，并获得了加利福尼亚州的医生执照，才可以独立开展临床工作。

       仔细观察美国神经外科专科医生的培养过程，和国内有许多不同的地方，值得借鉴和参考：

       首先，从培养时长来看，美国需要12年的基础教育、4年大学教育、4年医学院校教育，然后再经过至少7年的培训，才能取得神经外科专科医生的资格证书，成为一名神经外科医生。这显然要比国内的培养时间要长很多。

       其次，从培养过程来看，美国的神经外科专科医生的培养更为严格和正规，基本上可以做到同质化培养。不管是UCLA医学中心，还是美国任意一家具有神经外科住院医生培训资格的医院，培训出来的住院医生的专科知识、技术能力和学术水平基本相当，这样再分布到全美不同的医院工作，有助于神经外科在全美不同地区的均衡发展。国内目前已经开展的住院医生规范化培训，可以一定程度上强化同一地区的住院医生的同质化培养，弱化同一地区乡镇、区县、省市不同级别医院的医疗水平差距，但是任重道远，仅仅是刚刚起步，似乎还无法满足地区差异和学科差异的需要。

       第三，从培养数量来看，UCLA神经外科住院医生培训项目每年招收的名额只有3名，从1955年开始到2010年的55年间只招收了不足100名，这显然与国内培养的数量有较大差距。当然，美国人口只有3亿多，中国人口早已超过13亿，对神经外科医生的需求量也不一样。

       第四，从辛苦程度来看，美国神经外科年轻医生的劳动强度和勤奋程度一点也不比国内的神经外科医生差。UCLA神经外科住院医生在病房工作期间，除了参加值班之外，要求24小时随叫随到，离开医院和校区需要登记。每天6点左右进入病房，完成换药、手术准备等工作，然后参加查房、手术和各种诊疗工作。中午只有午饭时间，没有休息时间，大多是晚上8点以后才能离开病房。每周还有学术活动、病例讨论，每月都要向全科汇报自己分管的病例、参加的手术、完成的操作等情况。我在一旁看到如此忙碌，都替他们感到辛苦，但是他们自己倒也自得其乐，泰然处之。其实，大家都明白，要想成为真正的神经外科医生，必然要经历这些磨练和拼搏。辛苦自不必说，必须具备还要有强壮的身体和健康的心理。

       第五，从薪酬待遇来看，在美国处于住院医生培训阶段的年轻医生的薪酬虽然远低于有执照的正式医生，但也完全能够满足个人和家庭的全部生活支出。UCLA神经外科住院医生第1年月薪约4300美元，第2-3年月薪约4500美元，第4-6年月薪约5000美元，第7年总住院医生月薪约6500美元。此外，UCLA还给本人和家庭成员提供免费的医疗保险、牙科保险和眼科保险，提供低租金的公寓和一定数额的餐食补助。这些条件，解除了年轻医生的后顾之忧，他们能够全身心地投入到医疗工作之中，不至于再为家庭的生活劳心费神。与此相比，国内年轻医生的收入要少得可怜，面临的生活压力也是“亚历山大”。

       最后，我想美国和中国的社会制度不同、发展水平不同、具体国情不同，社会保障和医疗保健体制也不同，应该说各有优劣和特点。但是，相同的是人民都需要高水平、专业化的医疗服务，都需要医疗卫生事业的不断进步和健康发展。或许从专科医生的规范化培养开始，我们也能一步一步地达到先进的医疗技术、优秀的专业人才、优美的就医环境、均衡的医疗水平、合理的劳动报酬、和谐的医患关系。希望将来在中国能有越来越多的年轻人愿意投身到医疗行业，愿意成为一名医生。