【摘要】目的 探讨MRI在辅助经皮穿刺椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折中的价值。方法回顾分析2007年10月至2008年10月于我院住院行PKP患者，将术前MRI结果与X线片对比，采用MRI结果制定术前计划，采用视觉模拟评分法评定结果。结果 24例手术均成功完成, 无骨水泥渗漏发生。VAS评定结果显示患者手术前后的VAS分值改变有显著的统计学意义（p<0.01）。结论 MRI辅助PKP术前计划非常必要，可以帮助确定病变椎体。内蒙古医科大学第二附属医院颈椎外科李树文

【关键词】骨质疏松症；胸腰椎压缩性骨折；经皮穿刺椎体后凸成形术；磁共振成像

Application value of MRI in the preoper ative plan PKP  Li shuwen,Yin Heping , Wu Yimin, bai ming, liu cong, cao zhenhua       (Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china)

【Author’s address】Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china

【Abstract】objective To discuss the auxiliary value of Magnetic resonance imaging (MRI）in percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF). 24 patients with OVCF underwent PKP in our hospital from October 2007 to October 2008 were retrospectively investigated. All the operations were planed according to the MRI result before the operation. The MRI was compared with the X-ray and the clinical effection was evaluated by the Visual Analogue Scale (VAS). Results  24 cases  were successfully completed, no bone cement leakage occurs. VAS result showed statistically significant improvements after the operation(p < 0.01). Conclusion MRI is very necessary for the operation plan of PKP for the thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures, and which can help distinguish which vertebra was injured before the operation.

【Key words】osteoporosis; vertebral compression fractures (VCF); percutaneous kyphoplasty (PKP); Magnetic resonance imaging (MRI）

近年来经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP) 在治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ，OVCF))所致腰背部疼痛方面取得了显著的疗效[1、2]，已广泛应用于临床。我们采用MRI辅助PKP术前计划，对24例胸腰椎压缩性骨折患者进行了治疗，取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月～2008年10月，24例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者在我院行PKP术，手术时年龄49～78岁，男10 例，女14 例；单个椎体骨折17例，两个椎体骨折7例，共计31个椎体，T11　5 个，T12　9 个，L1　12个，L2　 2个，L3　1 个，L4　2 个，所有患者均行骨密度检查，诊断患有骨质疏松。所有患者均有相应病变部位压痛、叩击痛，翻身时疼痛明显，常难以坐起或站立，仅能卧床。所有患者经严格卧床、非甾体类抗炎药及降钙素等治疗1～3周症状未缓解并且无手术禁忌证。

1.2 术前影像检查

所有患者术前除行X线检查外，常规行CT检查观察椎体后壁及椎弓根有无损伤，行MRI检查，对病变范围、性质评价，辅助术前计划。MRI 检查方法采用德国西门子公司 0.5T磁共振成像系统，检查时间为1～32天，平均8.5天。SE自旋回波序列，作矢状位和轴位T1加权（TR/TE440/10.7ms）、T2加权（TR/TE2400/103ms）扫描，层厚1mm，层距4mm，矩阵320×256，并取矢状位STIR像。

1.3 手术方法

取俯卧位，调整手术台使腰部处于过伸位，以利于体位复位。连接心电监护监测生命体征后，C 型臂正位透视确定目标椎体位置，如目标椎的棘突恰好位于两椎弓根中点则说明该椎体无旋转，并使其正位显示患椎上下终板呈一线影，然后在体表标记穿刺点，即正位像位于椎弓根影外上缘。本组均经左侧椎弓根穿刺注射骨水泥，消毒铺巾，逐层以1% 的利多卡因局部浸润麻醉至骨膜，作一长约3 mm切口，采用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术成套手术器械(国产) ，透视下单侧经皮经椎弓根穿刺进入椎体。穿刺过程中应调整C 臂观察正侧位像上的位置，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘，若超过椎弓根影的范围，要警惕针尖穿出椎弓根侧壁。在侧位观察针尖超过椎体后缘约2～3mm即可停止穿刺，取出内芯，即一次完成工作通道建立。用骨钻沿工作通道钻入椎体内，到达距椎体前壁约2～3 mm 处，拔出骨钻并以导针探查椎体内情况，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后连接带压力计注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4 处。连续透视监测下注入显影剂(碘海醇，非离子型水溶性造影剂) 缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，加压至50 PSI(1PSI= 6. 89Pa) 时取出内芯，以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应小于250 PSI，最大不超过300 PSI。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。调配PMMA (聚甲基丙烯酸甲酯) 骨水泥，在面团期连续透视下低压下推入椎体内。当骨水泥填充满意时即停止注射。正侧位透视观察PMMA分布满意后，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出注射装置，局部加压5分钟后覆盖无菌敷料。术后1 ～2天后支具保护下允许患者下地活动。

1.4 术后疗效评估方法

于术前及术后3天时进行疼痛强度视觉类比评分( visual analogue scale，VAS) ，评估患者疼痛是否缓解情况。

1.5　统计学方法

应用SPSS 11.5 软件，配对计量资料采用t 检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

本组24 例患者，影像观察32个椎体，手术31个椎体，1个椎体术前X线示楔形变，MRI检查T1、T2像均呈等信椎号，提示为陈旧性骨折未行PKP。2个椎体X线示正常，MRI　T2像出现高信号，且对应棘突压痛、叩击痛阳性，提示X线检查漏诊。每个椎体的骨水泥灌注量为2~4ml。无骨水泥渗漏及其他并发症发生。VAS 评分术前为8.12±1.23 分，术后3天时为2.10±0.75 分，两者比较有显著性差异( P<0.05) 。

3　讨论

3.1 PKP的适应证与禁忌证　OVCF是PKP 的主要适应证，尤其是那些经镇痛药治疗后仍存在严重胸背痛、失去活动能力的病人，为防止长期卧床引发并发症，PVP 是重要的治疗方法。一般认为PKP 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①椎体压缩超过75 %；②椎体爆裂骨折或骨折累及椎体后壁；③凝血功能障碍；④严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者[3]。对年老体质差的患者，运用心电监护仪在术中监测血压等生命指标，可提高手术的安全性。PKP 对疼痛缓解的机制尚不明确，可能是通过骨水泥对椎体骨折、微骨折进行直接固定或通过骨水泥中PMMA 单体的细胞毒作用破坏敏感神经末梢结构而起到镇痛作用，骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致疼痛神经破坏也可能是止痛原因之一[4]。

3.2 MRI在OVCF中的应用价值　1977年磁振成像设备开始应用于临床，因其具有卓越的软组织对比，无辐射损害且无创，具有能根据不同需要随意切取横断面、冠状面及矢状面的断层图像而无需翻动身体即能完成检查等多种优点而深受各科医生的青睐。磁振成像在骨科的应用主要集中在四肢骨髂肌肉肿瘤、感染、骨关节疾病、关节周围韧带损伤和脊椎脊髓外伤及疾病等，已渐取代一些传统的影像检查方法，诸如脊髓造影、关节造影甚至血管造影［5］。MRI能在轴位、冠状位和矢状位等任意方位对脊柱扫描取其断面图像，能从整体上观察损伤情况，如椎体压缩性骨折或爆裂骨折，表现为椎体外形的改变和排列关系的变化。椎体骨折在新鲜骨折和陈旧骨折由于骨髓水肿、渗出、椎体内出血、椎体骨质压缩、骨折修复等情况的不同而表现为不同的MRI信号强度［6］。椎体新鲜骨折T2加权像呈高信号，T1加权像呈等或低信号，认为这些改变主要和椎体骨折后骨髓水肿、渗出致T1和T2延长有关，陈旧性骨折表现为T1和T2加权像均为低信号或等信号，认为这主要与椎体骨质压缩及骨折修复等有关。急性损伤后常有椎体外形无改变而T2加权像呈高信号，提示该椎体外伤致骨髓水肿，这一点在X线片或CT上是无法观察到的，其对治疗有重要的指导意思。本组病例中，有一例入院时X线诊断为T12椎体压缩性骨折，MRI发现L2和L4椎体T2加权像呈高信号，但T12椎体信号正常。进一步检体确诊认T12为陈旧性骨折，本次入院原因为L2和L4椎体骨折，避免了漏诊和误诊（图1、2、3、4）。对多节段或跳跃节段的损伤， MRI检查因能同时显示较多椎体而不易发生漏诊，相比之下X线片或CT扫描易发生一叶障目不见泰山的错误。本组病例中另外一例术前X线检查发现T12、L1椎体楔形变，但MRI检查时发现T12椎体信号正常，而L1、3椎体T2加权像出现高信号，通过进一步追问病史、详细查体确诊T12椎体为陈旧性骨折，不是本次引起症状的原因，而L1、3椎体是新鲜骨折，故而避免了漏诊和误诊误治。所以对疑为骨质疏松性椎体压缩性骨折患者拟行PKP者，术前行MRI检查对确定伤椎、制定手术计划具有重要意义。上述总结了MRI在椎体压缩性骨折中具有积极意义的一面，但同时也其局限性：①磁振扫描时患者体不能有顺磁性物质，如钢质内固定器械、外固定支具或牵引装置、铁质假牙及身上遗留的铁或钢质异物如弹片等，另外病人体内如置有心脏起博器也被认为是行MRI扫描的禁忌，因为磁场可能影响起博器而危及病人的生命。特别是OVCF病人多为老年患者，这一点需予重视。②磁振检查在显示骨髂特别是骨皮质时不论T1或T2加权像均表现为低信号或无信号，因而对一些细微的骨折常难于发现，但抑脂技术常能发现一些细微骨折。③磁振扫描用时长，在一些损伤患者中这可能是致命的，因为他们可能合并有其它的严重的损伤而需要连续的治疗，有的甚至需急诊手术，对于这些病人只能等以后病情平稳时再行此项检查，而此时X线检查显的快速、方便且能在床旁或在手术室内进行。此外磁振检查时发出的声响也可能使一些严重外伤后的病人产生恐惧而造成不良影响。④价格昂贵也是人们常常提及的问题，特别是对需多次行磁振检查的患者显的尤为突出。

参考文献：

 图1　X线片示T12椎体压缩骨折　图2　MRI压脂像示L2、4椎体高信号，提示新鲜骨折；T12椎体楔形变，但无信号变化，提示为陈旧性骨折

图3、4　根据MRI结果，术前制定手术计划，行L2、4椎体经皮穿刺、椎体后凸成形术，T12未作处理，术后疼痛消失

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