关于小孩扁桃体切除手术方式的选择问题

儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大，常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状，外表看起来有些会有典型的“腺样体面容”，如伴发细菌感染，则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等，对小孩子的生长发育影响很大。而一谈到手术，家长们往往都会非常担心和害怕。关于扁桃体和腺样体切除术，经常有家长咨询“手术创伤大不大？”“是不是微创手术？”，“是等离子射频手术吗？”，“小孩能否承受得了此手术？”“是用激光切除扁桃体吗？”等等问题，针对父母的这些疑问，现在谈谈扁桃体切除手术治疗问题。这也是我为什么要写这篇文章的理由所在。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤

 关于扁桃体和腺样体切除术的手术顺序，我的个人做法是先切除扁桃体后再切除腺样体，即做完扁桃体后再进行腺样体手术，同时在做腺样体切除手术时观察扁桃体窝的渗血情况以便及时处理。

 最初的手术都是在局麻下进行的，短短的几分钟内医生凭经验用一个圆圈状的刀，称之扁桃体挤切刀切除扁桃体，也即叫挤切法。因为孩子不能很好配合。而且孩子非常恐惧，对他们的心理也会留下阴影，所以挤切法在国内大型医院已经基本弃用。

以后随着小儿麻醉技术的发展，扁桃体切除手术改为在全身麻醉下进行，但扁桃体切除方法仍是采用剥离法切除。扁桃体剥离切除技术既是传统的手术方式也是非常经典的手术方式，挑开扁桃体与腭舌弓、腭咽弓交界之粘膜，刀不能过深，否则容易切破包膜，腭弓切开后沿包膜剥离后完整切除。以后可以使用电凝止血或者低温等离子射频止血或者直接前后腭弓缝合关闭创面。

另外一种方法是用低温等离子射频技术切除扁桃体，低温等离子射频手术是以射频能量加上生理食盐水中钠离子为介质，以稍高于常温的40～70℃进行止血，术后反应相对较轻，但缺点是扁桃体粘连较重时界限不清，不容易保留腭弓的正常形态，术后伪膜较厚，有可能继发出血。其技巧包括：将扁桃体向内侧牵拉，沿扁桃体被膜进行手术，用刀头沿扁桃体被膜逐步消融分离，用刀头侧缘去接触组织（力度轻，类似抚摸），完整切下扁桃体。

就目前常用的两种术式谈谈我个人的体会，任何事务都应该一分为二的看待，因此要问我扁桃体切除手术的术式，我个人的体会是因人而异，因地制宜，对于单纯扁桃体肥大，较少发炎的患儿可以采用低温等离子射频切除，对于反复发炎、粘连较重，或者肥胖咽腔狭小明显的患儿传统剥离手术效果会更好。而且缝合前后腭弓（通常要带一部分包膜组织），方法简单、效果肯定，避免术后伪膜脱落大出血可能性。扁桃体完整剥离后创面电凝点状止血（主要是根部舌根动脉处，据我们观察扁桃体术后出血绝大部分位于此处），切除后就直接缝合前后腭弓，既止血又消灭了创面，而且手术时间控制在20～30分钟，大大减少了术后出血的发生。对于肥胖小儿咽腔明显狭小者缝合的好处还在于腭咽成形术扩大咽腔，术后效果好于单纯切除腺样体和扁桃体者。所以我个人经验是一直采用剥离法切除扁桃体，既简单又快，对热损伤较小，毕竟需要电凝止血的部位仅仅是扁桃体下极处，其余部位不需要电凝止血，而用等离子切除的话是对整个扁桃体窝的热损伤；另外也节省了几千元的医疗费用。

一般在孩子接受了扁桃体的当天，我们给予他们冷流质，就如牛奶，果汁，酸奶，冰激凌等，第二天就可以进食温半流质，例如面条，粥，蛋糕，馄饨等食物，7-10天以后，当手术伤口表面白色的膜状物退去后，就可以进食软质饮食，3-4周后恢复正常饮食。有的孩子在手术以后会有3-5天的发热，这在一般的外科手术以后都会出现，我们称之为“手术热”，如果不是高热，不需要特殊的处理。有个别的孩子在白色的膜状物退去时会有出血，如果出血量少，是会自行停止的；如果是大量的，持续性的出血就要到医院急诊了。打鼾，张口呼吸的情况在手术以后不会立刻消失，往往因为伤口的水肿，几天内会有加重的现象，家长们不要担心，它一般会在手术后一周慢慢好转和消失。若是同时行腺样体切除术的小孩，同时术后最好使用内舒拿喷鼻4周，口服盐酸西替利嗪一周，必要时可以加用口服消炎药5-7天，若是术前合并有分泌性中耳炎的小孩，术后还要口服粘液促排剂和滴耳液治疗，术后一定要到门诊复诊。

随着麻醉和手术技术的进步，扁桃体切除手术现在已经成为一个安全，快速的常规手术了。家长们不必过度担心和害怕啦。

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