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作者
一、寒热
寒势
四肢不温 手足心热 寒热往来(一会儿冷，一会儿热) 怕冷
热势
怕风 低热(<38℃) 高热(>38℃)
时间
经期 持续 夜晚 午后 上午
二、汗液
汗液
下身汗 上身汗 头出汗 动则汗出 自汗 盗汗 多汗 吃饭时出汗 手汗多
三、饮食
伴见证：呃逆（打嗝）
呕吐（清水、粘液）干呕 恶心 吐酸水
伴见证：胃疼
拒按（按压时有明显痛感） 喜温按 持续 午后 空腹 食后
伴见证：胃胀
拒按（按压时有明显痛感） 持续 午后 空腹 餐后 排气 不排气 牵及两肋
食
多食善饥 饥不欲食 食欲差 食欲好 一般 无食欲
饮（水）
喜热饮 喜冷饮 饮能解渴 多饮 口渴 口唇干 口淡无味
四、 问便
大便
次数：日一次 日二次 日三次 三次以上
性状：成形 不成形 水样便 粪球状 开始硬后软 便中挟有粘液 便血（色暗、鲜红）
伴随症：便后有不尽感 脱肛 便时腹痛 气味重，难闻
小便
小便滴沥不畅 尿分叉 尿等待 小便细长 尿后有不尽感 尿道痛 蛋白尿 血尿 有砂石 气味重 浑浊 夜尿多 小便频少 色黄 小便清长
七、妇女
伴见症
急躁易怒 少腹胀 乳房胀 头痛 腹痛 症状
伴见症时间
经后 经期 经前
带下
带色黄 带色黄白 带色白 有臭味 有腥味 浓稠 清稀 量少 量多
月经数量外观
有血块 经色紫暗 经色深红 经色淡红 量少 量中 量多
月经周期
不定期 错后 提前
五、问头身、问胸腹
皮肤
疖（痒、疼、色红、流黄水、流脓） 痈 疮 丘疹 斑疹 风疹 湿疹
躯干
后背：热 冷 酸痛；腰：痛 酸困；胸：胸闷 心区闷痛牵及后背 胁肋：胀 痛 左 右
时间
疲劳时加重 持续 无定时 情绪变化时 夜晚 午后 上午
头
疼痛部位：太阳穴 右侧 左侧 颈项 脑后 巅顶 前额
疼痛性质：胀痛；跳痛；隐痛；刺痛 沉重、紧箍感；怕风；怕凉; 昏沉
四肢关节
疼痛：肘 膝 腕 踝 指 疼痛特点：动则痛重 动则痛减，过劳加重 遇寒加重 遇热加重
形态：肿大 变形 功能：活动受限 晨僵 弹响
颈肩
颈：僵硬 弹响 肩：疼痛 怕风 怕凉
手足
不温 脱皮
六、神情
神情
心烦易惊 心悸 心慌 气短乏力 体倦神疲
九、面
面容
口眼歪斜 麻痹 面肌痉挛 疖 疔 湿疹水泡 额、颊、口鼻部有粟疹红热成片之风疹 脸上有花斑 腮肿
面色
憔悴无华 灰暗 苍白 萎黄 面赤 颧红
十、五官
鼻
打鼾 遇冷或气味喷嚏不断 鼻塞不通 黄涕 清涕
唇
流涎 干裂 红 淡红 青紫 淡白
耳
耳聋 耳鸣-声大如潮 耳鸣-声低
咳痰
难出 粘稠有块 清稀易出 带血 色黄 色白 痰少 痰多 气喘 咳
口腔
全天无变化 夜甚 午后重 上述症状表现为：晨时重 有异味 口苦 口甘 出血 肿痛 牙龈
舌
舌苔：色白 色淡红 红暗 紫降 嫩红 尖红 边红 有齿痕 有瘀血斑 舌质：胖瘦 干燥 花斑苔 黄 微黄 黑苔薄 厚腻 无苔 苔润 苔干 舌面有沟纹 淡白
咽喉
甲状腺肿大 无痰 干咳 喉痒 咽干 肿痛
眼目
迎风流泪 眼球突出 目眩 昏花 干涩 红肿 目赤 眼胞浮肿
睡眠
入睡难 多梦 嗜睡（睡不醒） 打鼾 易醒 睡眠潜 早醒 再入睡难
睡醒后不解乏
现服药情况（根据现在患者本人服药情况填写）
既往得病史（根据现在患者本人情况填写）
医院检查结果：
患者自述患病过程：
补充：
姓名： 年龄： 性别： 从事行业： 联系电话：
身高： 体重：
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