图：腹腔镜下切开胆囊；胆道镜辅助或直接取出胆囊内结石；可吸收线缝闭胆囊。

　　1、 保胆取石术的前世今生 

       胆囊结石是一种常见疾病，由于胆囊结石可引起胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等合并症，对于胆囊结石一般需要积极的治疗。目前胆囊结石的治疗主要分两类：传统方法是胆囊切除；去除结石、保留胆囊，是一种新观点。

　　“保胆取石术”最早是在开腹下行胆囊切开取石术，早在1882年Langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式后高达80％结石复发率，使其在Langenbuch发明胆囊切除术普及后渐被淘汰，开腹保胆取石偶在危重症的化脓性胆囊炎患者的胆囊造瘘术中应用，常需二期行胆囊切除术。

　　近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。德国Frimberger等于1992年首先报道了34例腹腔镜联合胆道镜的胆囊切开取石术（Laparoscopic cholecystotomy, LCT）（Endoscopy, 1992,24:717-20；这和国内的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式是适用于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，且无论结石成分、数量或大小。2002年北大第一医院张宝善总结多家医院895例微创保胆取石术结果，报告术后1-6年的结石复发率为2.7％-4.1％。随后，国内的保胆取石手术呈现蓬勃兴起之势，且迎合了保留身体器官的心理需求而受到患者的热捧。

　　相对于胆囊切除术而言，保胆取石相对扩大了胆囊手术的适应证，因为胆囊结石人群中约20-40％属于静止型结石，可能终生无症状，也可能不发生与胆石症相关的并发症， 通常无需特殊治疗，仅接受定期随访即可。保胆取石术可将这类患者纳入了手术治疗的指征。

　　2、微创保胆取石术的结石复发率

       微创保胆取石术存在一定的结石复发率。2009年刘京山等对612例LCT长期随访的累积10年复发率为10.1％。Jüngst等于1997年在Hepatology发表了对50例保胆取石患者中位3.6年（1-5年）的随访结果，发现1-5年内总体的复发率为20％；此种复发结石多为快速形成的胆固醇结晶基础上发生，理论上也可以通过口服胆盐预防。

　　目前学术界对保胆取石术存在较大争议，结石复发是争议的焦点。社会上有些患者不顾临床指征强烈要求医师进行保胆手术。国内多数的大型三甲医院肝胆外科专家对此类手术采取相对保守的态度，国外亦少有保胆取石术的报道。

　　3、微创保胆取石术的利弊认识

       腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认“金标准”。相对于全球每年进行的数量极其庞大的胆囊切除术而言，保胆取石可以作为针对良性胆囊疾病“个体化”治疗选择的有益补充，对严格筛选的病例应该是利大于弊的。

　　从技术角度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在具备技术和设备的医院都可以开展，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。

　　作者认为，外科医生无论是接受或排斥微创保胆取石手术，只要是患者有需求，在认真评估后对严格筛选的胆石症病例实施保胆取石手术，亲身体验后再认识微创保胆取石手术，这才是一种科学的态度，也只有这样才能让让患者的获益最大化。并通过前瞻的多中心临床试验，来评估微创保胆取石手术的远期疗效。

　　4、对微创保胆取石术的焦点争论

       4.1 结石复发  胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化、饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险。

　　4.2胆囊切除或保留  保胆术多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生要努力避免的，但保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。这涉及患者的远期疗效，也是当前微创保胆取石的认识盲区之一。

　　5、微创保胆取石术的适应证和禁忌症下述的适应证和禁忌症，在一定情况下是可以相互转变的。但总体而言，当前对保胆取石对象的选择，应严格筛选，谨慎推进，避免今后的再次手术。尤其对于老年患者，一旦若干年后结石复发，可能机体功能弱化无法耐受再次手术。

　　适应证：

　　1、无症状的静止型胆囊结石；2、胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后超声显示胆囊收缩达1/3以上；3、胆囊不能过大或过小，囊内不能有分隔；4、上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史；5、胆囊黏膜光滑、胆囊壁厚度≤3mm，结石为单个或多个（泥沙样结石除外）。

　　禁忌症：

　　1、胆囊萎缩、胆囊壁显著增厚；2、合并胆总管结石；3、胆囊管内结石无法取出；4、合并Mirizzi综合征；5、 胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或合并胆囊腺瘤状息肉，或合并胆囊腺肌症；6、多发泥沙样胆囊结石；7、老年患者；8、存在发生胆囊结石高危因素的人群，比如重度肥胖、暴饮暴食等。