第二章  鞘管、导丝及导管
　　第一节
　　一、鞘管的操作技巧
　　鞘管根据其长短可分为长鞘、短鞘，单纯造影的一般用短鞘即可，根据其治疗需要还有翻山处理对侧下肢的翻山鞘、处理颈动脉的长Shuttle鞘，处理肾动脉的肾动脉Guiding鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一侧边连通接口，可在术中抽取血样、压力监测、注入扩血管药物或造影剂。
　　放置导丝的时候，最好使导丝尖端伸出穿刺针管腔，并且保证其进入动脉的部分距离穿刺针的尖端足够的远，  以保证导丝尖端较软的部分伸出动脉穿刺点。穿刺后先行透视，之后将导丝导入理想位置。之后拔除穿刺针，拔除时需压迫穿刺点。导丝最好用肝素盐水冲洗。
　　选择一个合适的鞘管，用肝素盐水浸泡鞘管和与之配套的扩张器，并冲洗其管腔。开始操作时，关闭鞘管侧臂的开关。扩张器底座需锁死，防止其在鞘管进入时退出。检查皮肤穿刺点是否需要进行预扩张，并确认导丝硬度是否足以使鞘管进入。使用鞘管相配套的导丝以保证鞘管的进入。如果鞘管较粗较长，或是腹股沟区有瘢痕，则要选用硬度更大的导丝。无论用哪种导丝，都要确保导丝足够长，  以保证导丝尖端较软的部分置于动脉内，而导丝主干较硬的部分在动脉穿刺针内。
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　　术者用一只手轻柔的压迫穿刺点，另一只手推动脉鞘管顺着导丝进入皮肤，然后进入动脉。在鞘管置于动脉内期间，  必须要持续对穿刺点进行压迫。皂。必须逐步推动鞘管著近端部位位使得鞘管逐渐进入动脉，以防止鞘管在进入组织的过程中发生弯折。鞘管在皮下前进或是后退时都需寄旋转鞘管进行操作。鞘管进入时，将鞘管的侧管放于方便操作的部位，通常是向着术者的方向。如果在鞘管进入的时候，扩张器的底座松动并退出，那么鞘管的开口端就会强行进入组织并可能对对鞘管本身及动脉造成损伤。这时应该将鞘管重新组装并重新进行操作。期间，  需压迫动脉穿刺点直至感觉到鞘管进入动脉，这样可以防止皮下淤血。在鞘管尖端进入动脉后，要减少进入时的大力度。推动鞘管开女始进入动脉时会感觉到阻力，之后的进入就会很容易、平滑。如果阻力持续存在，也许是操作有误差，可以行透视检查。
　　鞘管置入后，用肝素盐水冲洗。在用鞘管进行造影后，应该经常冲洗鞘管管腔。应该在任何操作之后都立即冲洗管腔。在对大血管或是较迂曲的血管进行操作时，最好用缝线将鞘管固定于皮肤上，  以防止鞘管可能会在较粗或是口1迂曲的血管中发生滑动。如果使用的导管与鞘管是同一型号（例如5F的导管置于5F的鞘管中），那么导管将完全阻塞鞘管管腔，将不能通过鞘管侧臂注射造影剂及肝素盐水。在进腔内操作时，应明确鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架没有伸出鞘管而不能释放。如果股动脉穿刺点钙化较严重或是其周围有很多瘢痕组织，  导丝可能会很容易的进入动脉，但是扩张器或是鞘管进入会非常困难。这种情况下，扩张器的尖端可能会被较硬的动脉壁弹回，整个穿刺系统，包括导丝及鞘管，可能在皮下组织中发生弯折。如果患者体态偏胖且动脉有瘢痕组织，  则更容易发生上述情况。术者应导入扩张器并使皮下的导丝伸直。在扩张器放入之后，根据病情或是输送鞘管的需要，可能需要更换硬度更大的导丝。
　　二、鞘管基本型号
　　导丝的直径单位是英寸。  “035”代表导丝的直径是0.035英寸。可供选择的导丝直径有“0 1 0、0 1 4、0 1 8、025、035及038”。每一款导丝的直径都有与之相配套的导管。最常用的导丝规格是“0 1 4和035”。
　　导管的单位是“French”。该单位是对导管周长的描述。  “French”系统是以圆周率为基础的，  圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管或鞘管的“French”尺寸除以圆周率或是除以3，
　　即可得到导管或鞘管管的直径。例如，6F的鞘管，其直径是2mm，24F的鞘管，其直径是8mm。除以3即可转换““French”尺寸，得到的结果就是动脉穿刺点的直径。扩张器和导管都是用外径(OD)描述的，而鞘管是用内径(ID)描述的。鞘管的内径表示可以通过其管腔的器材的尺寸，如5Fr的鞘管适合5Fr的导管。标准的5Fr鞘鞘管其外径为6或7Fr，也就比血管穿刺点大1-2Fr，但其实际临床意义不大。  鞘管有多种直径，  常见直径在4-6Fr，因为大，大多数诊断及球扩导管适合这一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，髂动脉和股浅动脉(SFA)多选择6-12Fr，主动脉则需22-25Fr。
　　鞘管有多种长度：3-5cm,  10-12cm,22-25cm,30-40cm和90-lOOcm010-12cm是标准长度，|适合大多数外周血管诊断和介入操作，3-5cm通常应用于血透通路。中等长度则适用于对侧髂动脉或股动脉及肾动脉。此类鞘管有预成形的头部或抗扭曲的特性，有助于进入主动脉分叉。某些厂商会在鞘管末端安置不透光标记以利荧光下显影。这在介入操作中尤为重要，  比如在释放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最长的鞘管可完成颈动脉和对侧胫动脉的介入操作。
　　三、使用鞘管的注意事项：
　　1、使用鞘管前，应先行用肝素盐水冲洗并擦拭鞘管及扩张器。
　　2、关闭鞘管侧管的开关。
　　3、反复确认鞘管型号。
　　4、将扩张器完全锁定或插入至鞘管管底座。
　　5、预扩皮肤入路点。
　　6、检查导丝类型及位置。
　　7、用扩张器预扩入路隧道。
　　8、进行鞘管装置交换时应对穿刺点进行压迫。
　　9、鞘管及扩张器一起输送至体内。
　　10、输送导丝。
　　11、插入鞘管时手持鞘管主体进行操作。
　　12、旋转鞘管并轻柔进入皮下组织。
　　13、压迫动脉穿刺点直至鞘管尖端进入动脉。
　　14、鞘管的侧管向着术者的方向。
　　15、检查鞘管上的扩张器以确认其不会退出。
　　16、如果输送中有阻力，马上停止前进并检查。
　　17、插入鞘管直至其底座。
　　18、鞘管放置完成后，拔除扩张器，对鞘管进行抽吸并冲洗。
　　19、如果鞘管周围有渗血，可以换较大的鞘管。
　　20、切忌没有扩张器单独使用鞘管进入。
　　21、如果鞘管尖端受损或不规则，需及时更换。
　　22、将鞘管缝于皮肤上防止其滑出（一般不用）。
　　23、如果导管完全充满鞘管管腔，不应向侧管内注入液体。
　　24、应该明确鞘管尖端在血管腔内的位置。
　　第二节
　　导丝
　　一、导丝的结构及基本特性导丝的基本特性包括导丝硬度，操控性、柔顺性和光滑性。理解导丝现有的设计和基本结构有助于选择合适的导丝完成手术。
　　1、结构
　　导丝的基本结构包括内部的坚硬轴心和外部紧紧缠绕的弹簧圈。  内部轴心导丝称为轴丝，保证了导丝的硬度，其向尖端逐渐变细，使尖端较柔软。轴丝外部由不锈钢弹簧圈缠绕而成。导丝内含有一较细的安全导丝，其作用是连接轴丝至外部弹簧圈的顶端，防止两者分离。通常在导丝表面涂上亲水性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。这种特性有利于导丝前进以及导管／导丝的交换。
　　导丝的头部形状对其通过性能起主要作用，  “J”型头创伤最小，  不容易形成夹层或导致血管穿孔，但此形状难以通过严重狭窄的病变。导丝头部可塑形为所需形状，塑形的头部使导丝易于进入分支血管。导丝配备一个扭转装置，此装置可提供1：1的旋转比率。
　　2、分类
　　导丝根据头端形状可分为“J”形头、直头、成角等不同类型。根据导丝的直径可分为0.035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0，018英寸微导丝等。根据导丝的作用可分为穿刺导丝、选择性导丝换导丝等。每种导丝有不同长度规格（如80cm.  145cm.  180cm.
　　260cm. 300cm等）。交Q导丝的标准长度为145cm到300cm。145cm长的导丝可用于输送导管进行常规的造影检查。180cm长的导丝用于主动脉分叉的翻山操作，可以输送导管至对侧股浅动脉。260-300cm长的导丝用于进行主动脉弓、颈动脉造影及主动脉支架置入等长距离操作。
　　(1)穿刺导丝(Starting guidewires)尖端非常柔软，常用于输送导管及进行无创性操作。Bentson导丝(Cook，Inc、U，S．A．)是一个比较理想的选择，它具有柔软的尖端，主体为钢化结构，直径为0.035英寸，标准长度规格为145cm，特殊病变时还可选择更长的导丝。
　　(2)选择性导丝操控性好，表面涂有亲水涂层。在通过狭窄病变或不规则病变时，带亲水涂层的导丝非常有用，  它可以循血流通路走行。亲水涂层的导丝遇水时非常光滑，使术者感觉导丝会在操作时向前滑动，实际上这种导丝非常稳定。  当需要通过亲水导丝交换不同的导管，最好选择较硬的又不易滑动的导丝。
　　(3)交换导丝具有坚固的内芯，  因此较其他导丝更硬。将导丝Q作交Q导丝会确保操作的安全性。如果腔内治疗装置的入路较曲折，  或是装置较粗大，那么此时就应考虑使用交换导丝了。交换导丝明显增强腔内治疗装置的通过力量，可以轻松的输送腔内治疗装置，并且可以控制腔内治疗装置顺利通过扭曲病变或是远端病变通路。Amplatz, Rosen和Lunderquist是几款比较合适的交换导丝。加硬导丝不应在最初通过病变部位时使用，因为它可能会对血管腔造成损伤。在进行复杂的腔内操作时，如进行复杂的、多支架重建血管或释放移植血管时，加硬导丝对操作的帮助非常大。
　　二、导丝操作的一般原则
　　操控导丝首先应明确导丝的头端与透视成像下病变部位的相互关系。耐心的观察导丝在血管腔内形态变化及行进路线。
　　1、用肝素盐水浸泡导丝，使得导丝功能更佳。有亲水涂层的导丝在使用前必须用肝素盐水浸泡。  当每次交换导丝完成时，用肝素盐水擦拭导丝。
　　2、增强穿刺导丝柔软尖端的硬度，  以便其可以顺利通过穿刺针并通过动脉入路点。
　　3、标准的、非柔软的导丝尖端可以利用手指及止血钳塑形，使其头端变得弯曲。
　　4、如果导丝不能通过穿刺针，应及时更换导丝。
　　5、经常使用透视引导，如果导丝的尖端已经靠近病变但是还没有通过病变，  此时须间断进行透视，保导丝尖端没有发生迁移或撞击病变区域。盲目输送导丝可能导致血管损伤。
　　6、每次输送导丝数厘米，如果导丝发生弯折，输送装置可能会很困难，此时，须更换导丝。不要对导丝进行用力的操作。
　　7、当导丝尖端触及病变部位时，术者须提高警惕。
　　8、当使用选择性导丝时，最好使用扭转装置。扭转装置可以为导丝提供1：1的旋转比率。
　　9、交换导丝和导管时，导丝保持平直状态，在外部拉紧导丝，防止导丝在导管中松弛及前进。
　　10、在通过导丝输送腔内治疗装置时，须首先明确导丝的位置。
　　11、当对亲水导丝进行操作时，应该固定导丝（用拇指及食指），
　　防止导丝向前或向后滑动.
　　12、撤出导丝后，应该将导丝盘旋至其原来的状态，防止器械台混乱。在体外的导丝上放置一块纱布防止导丝滑落至操作台下。
　　13、如果导丝被污染了，术者必须使用新导丝进行操作。如果导丝的末端被污染，可以去除导丝末端,仍旧保持导丝的原有位置，不要放弃导丝的入路，直至操作完全结束。
　　14、放置导管或鞘管可以增加导丝的支撑力和推送力。
　　三、选择导丝的一般原则
　　操作开始前就应选择好合适的导丝，并明确如果这个导丝不能解决问题，  下一步应该怎么做。一般首选0.035英寸的导丝。冠脉介入治疗常用导丝是0.014导丝。一级分支血管，如颈动脉，  肾动脉，  户脏动脉和腹股沟以远下肢动脉两种导丝均可采用，但技术趋势是尝试用0.014导丝进行所有分支动脉矽腔内重建。0.014英寸导丝更多用于与单轨系统配合使用治疗分支动脉。
　　选择导丝长度时，患者体内的导丝长度必须到达并超过病变部位，确保交换导管可以到达病变部位;患者体外的导丝长度必须确保可以支持最长的导管，并且要保证导管导入后导丝尾部邻伸出导管以外，方便术者对导丝进行操作。导丝长度通常在145cm至300cm之间，在处理一些特殊的病变时，还可选择更长的导丝。单轨操作系统对体外导丝长度的要求小于同轴操作系统，这是因为导丝在单轨系统导管内的长度只占整个导管长度的很小一部分，通常20cm至30cm.
　　第三节导管
　　一、分类
　　L、造影导管：为细长的中空管型结构，管壁薄，导管末端可连接注射器或高压注射器。导管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亚氨酯、聚乙烯或尼龙等。导管的亲水涂层增加了跟进能力，管壁的中层金属丝编织结构增加了导管的强度、抗折能力和扭控力。造影导管的作用有：注射造影剂观察血管形态；压力测量获取血流动力学资料：药物或栓塞材料的运输和释放；充当指引导管等。造影导管按用途一般分为非选择性造影导管和选择性造影导管。前者主要有猪尾导管、网球拍导管，主要用于大血管（如主动脉、肺动脉、腔静脉）行非选择性造影，导管远端的多侧孔允许高速大流量注射造影剂），带有多个侧孔的直导管亦可归于非选择性导管行列，用于颈动脉、髂股动脉、下腔静脉等的选择性造影，可相应提高造影流量和流率。选择性造影导管种类繁多，导管头端具有多种形状，包括各种单个弯曲和反向弯曲导管等预成形导管，末端仅有一个端孔，适用于选择性血管插管和特定主动脉分支的选择性导管术。选择性导管的造影剂流量和流率通常较非选择性导管要低。常用的选择性造影导管包括Ve]al导管（椎动脉导管）、Headhunter导管（猎人头导管）、Simmon系列导管、Cobra导管（眼镜蛇导管）、Shepherd导管（牧羊犬导管）、Mikaelsson腹腔导管、Bentson JB2导管、Vitek导管、Mani导管、RDC导管（肾双弯导管）等。
　　导管的规格一般以外径划分，常用外径为4F一7F，  普通造影时一般采用小直径导管，通常为4F和5F导管。选择性造影时一般采用端孔导管；侧孔功能除了增加造影的流量和流率外，还忌「咴煊暗脊艿奈榷ㄐ裕  尤其在高压注射造影时，可避免导管高幅度摆动损伤血管壁。腹主动助脉定位造影的导管长度一般为60～80：而在胸主动脉和颈动脉区域则需要出门00-120长的导管。导管应经常保持湿润进入体内前应冲洗：术中间断冲洗可延长使用寿命并减少导管尖端血块的形成。
　　2、指引导管：指引导管为介入器材输送的重要通道，具有输送、支持、测压和注射造影剂等功能。合适的指引导管是顺利完成球囊扩张和支架成形术的重要保证。指引导管的外形和结够类似造影导管，但又区别于造影导管，其特殊要求为指引导管须有足够的内腔以输送介入器材，  同时保持导管的外径不宜过大以免增加穿刺点的并发症。因此其较造影导管更加追求“小外径、大内腔”，  同时兼顾指引导管的重要性能如抗折性、扭控性和支撑性等，其设计、选材和结构更为重要。基本结构：管壁由三层结构组成，  外层为聚乙烯材料，其性质决定导管的形状和硬度，外表面光滑可防止血管内膜损伤和血栓形成：中层为不锈钢丝的编织网状结构，为指引导管的骨架，使导管不易塌陷变形并有抗折断作用并将扭控力传导至导管顶端：内层为尼龙或聚四氟乙烯材料起润滑作用，减少后介入器材与指引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。
　　指引导管的外径：按外径大小分为5F～9F，最常用的外径为6F和7F，而8F主要用于颈动脉支架。外径大的指引导管支撑力好，  内径相应增大，  因此处理一些需要较强支撑力的病变（如颈动脉支架成形术时II型或III型主动脉弓、  肾动脉支架成形术时严重扭曲的腹主动脉）和较为复杂的病变需要多种器材处理（如开口部或分叉部的对吻球囊扩张）及特殊器械（如切割球囊和旋磨）时，大外径的指引导管为适宜选择。但大外径的指引导管对血管的损伤也较大，增加了穿刺点的局部并发症。
　　3、溶栓导管：标准的的溶栓导管为直头多侧孔导管，导管的尖端端孔可通过导丝插入血栓内部。灌注段两端均有不透X线标记以精确显示灌注段长度与位置，灌注段的侧孔主要用于增加溶栓药物与血栓的接触面积。灌注段长度介于F 5～20cm之间，对应的侧孔数目为10～20个不等。需根据血栓闭塞的长度来选择接触血栓的灌注段长度。溶栓时端孔为导丝阻塞，溶栓药液经由侧孔流出，均匀渗透于血栓内部。内径一般为3F，可容纳灌注导丝构成词轴系统以扩大溶栓区域。
　　4、取栓导管：取栓导管包括Fogarty取栓导管和各种经皮取栓导管，主要用于血栓栓塞疾病如深静脉血栓形成、肺血栓栓塞、动脉栓塞、动脉血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty导管为单腔或双腔球囊导管，通过直视切开外周血管置入导管并穿越血栓至其远端后，  生理盐水或稀释造影剂充盈球囊回拉自血管切口处以取出血栓。缺点为残余大量附壁血栓及存严重的内膜损伤。
　　二、使用原则
　　目前造影导管主要为Cordis、Cook及Terumo公司生产，Codis导管体部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo导管体部最软，  易于完成选择性插管；Cook导管介于两者>．之间。三者的选择通常依赖于操者的经验与习惯。常规诊断性血管造影趋向采用4F或5F导管，配合0.0335英寸导丝。导管外的减径即可满足多部位的治疗；采用对吻成形或旋磨技术则通常需要6F以上的导管。导管长度的选择视入路途径和插管部位而定，导管必须具有足够的长度到达目标血管，体外应有适当的长度便于操控导管：然而导管过长有时会妨碍操控导管。外周血管疾病不同于冠状动脉，涉及多个部位选择性插管，术前应合理计划入路和选择合适长度的导管。通常采用股动脉途径行主动脉弓上上动脉插管时，造影导管的长度90-120之间。逆行股动脉途径行肾动脉插管和同侧或对侧髂股动脉插管时，导管长度范围在65-lOOcm之间。顺行股动脉途径行同侧膝下动脉甚至足动脉插管通常需要lOOcm左右的导管.
　　一般来说，导管应该与导丝的直径相配套，导管顺着导丝前进，  同时须不断的牵拉导丝以保证导管不会持续向前滑动。导丝没有被拉直之之前不要推进导管。在使用亲水导丝时，须钳夹导丝后端，  防止导丝在导管中突然向前滑动。体外操作导管部位与鞘管距离不应太远，否则可能使导管及导丝发生弯折。
　　当导管到达导丝中较柔软的部分时，导管可能会保持原有形状，导致其可推进性大大降低。此时，应继续推进导丝，使导管始终在导丝中较硬的部分前进。如果导管顺着导丝中较硬的部分还不能被推进，则需推进动脉扩张器继续扩张动脉或更换硬度更大的导丝为导管提供额外的支撑力。如果进入血管后导管的可推动性减弱，则可考虑更换硬度更大的导丝。如果导管不能顺着导丝进入病变部位，  则有可能病本身阻力较大，或者为狭窄病变且狭窄程度较大，导丝阻塞了剩余的动脉通道，还有可能是导丝进入管内膜下。
　　四、注意事项：
　　1、导管进入体内前应在体外用肝素盐水冲洗导管排空管膀腔内任何固体、血块包括气泡：
　　2、使用导管时应根据造影部位和经验仔细选择合适的尺寸、长度及头部形状：
　　3、当通过血管穿刺点将导丝成功放置后，在放置扩张器、鞘管或放置导管止血之前应小心用手指压迫穿刺点进行动脉止血，正确的压迫可以有效的减少穿刺部位的血肿形成；
　　4、用蚊钳扩张表皮至合适的尺寸，  以便于随后的扩．张器及导管进入：
　　5、应沿着导丝中较硬的部分将扩张器或者导管推入至血管中：
　　6、透视下逐步推进导管，每次推进几厘米；
　　7、推进导管导丝过程中应注意体会前进阻力和手感，避免进入内膜下夹层通道;
　　8、操作时应间断的牵拉导丝以防止导丝及导管同时前进;
　　9、如果导管需前进距离太长而不易顺利到位，通常是由于摩擦力较大所致。此时需放置长鞘、更换硬导丝或者另外选择动脉穿刺点；
　　10、体内操作导管中，应间断用肝素盐水冲洗导管，预防管壁微小血栓形成；
　　11、在导管外端没有返血之前不应向导管内注射任何物质（肝素盐水和造影剂）；正常血压下，导管一般有返血，除非导管尖端嵌顿、贴附于血管壁上；
　　12、高压射造影剂之前应不断透视下调整导管尖端位置以确保其游离于血管腔内，否则会诱发夹层或穿孔；
　　13、高压注射造影剂之前还应回抽造影剂至注射针筒内有返血，  以避免针筒与导管末端的接口部位气泡进入体内；
　　14、导管末端发生打结，用较硬的导丝通过导管将结解开;
　　15、确定导管位于血管腔内除了根据返血判断外，还可体外旋转导管透视观察导管尖端在血管腔内自由活动度；
　　16、少量注射造影剂时，造影剂应被血流快速冲刷稀释，而不是滞留于血管壁造成片状染色，
　　导管位于游离血管腔内;
　　17、在拔除导丝后，透视下若不确定导管尖端的位置，可注射少量造影剂，有助于提导管的可视性;
　　18、撤除导管或交换操作时，导丝应固定于原位，同时后撤导管；间断透视检查导丝是否处于原位。