传统的开放甲状腺手术在颈部做领式横切口约为5～8厘米。颈部皮肤为视野中最易注意部位之一，一旦留下清晰可见的瘢痕，影响美观，给患者带来心理阴影。考虑到甲状腺疾病在中青年女性常见，对手术微创性和美观性的要求也日益增高，近年来外科医生不断尝试和改进手术技术。1996 年Gagner[1]成功报道首例腔镜甲状旁腺切除，随后Hüscher 等[2] 于1997 年成功完成腔镜下甲状腺腺叶切除。据文献报道，目前有近20种不同手术路径的腔镜甲状腺及旁腺手术得到了广泛地开展和运用。我院也在世界首次报道了经胸途径单孔甲状腺腺叶切除和经颌下入路甲状腺切除方法。但是这些方法虽然隐藏了手术瘢痕，但从美观性和微创性角度审视，仍需要进一步改进。近几年，经自然腔道内镜手术技术(NOTES)在腹部外科的应用方兴未艾，通过人体自然腔隙的粘膜（胃、阴道和直肠）进入需要手术的区域，已经能成功完成多种手术，避免在体表留下切口和瘢痕。2009年,Wilhelm等最先报道经口底的内镜下甲状腺切除术[3]。2012 年，国内学者吴国祥等也进行了腔镜下经口底入路甲状腺切术手术的探索[3]。同年,王存川等发展了经口腔前庭入路内镜甲状腺切除技术，并取得了良好的效果[4]。经口腔内镜甲状腺切除术是一项仍处于探索阶段的新的手术技术。我院于2013 年8 月至2014 年8 月期间采用经口腔前庭内镜技术对21 例甲状腺进行了手术治疗，现将结果报道如下：
　　一、 临床资料
　　（1）一般资料：2013 年8 月～2014 年8月上海交通大学附属第六医院甲状腺疾病诊治中心收治的21 例颈部肿瘤患者，病程约3月～3年，平均约12个月。21例均为女性患者，术前充分沟通后均要求腔镜手术治疗，对手术美容效果期望较高，年龄18～35 岁，平均29 岁。术前均行甲状腺彩超检查，其中19例均为单侧实质性甲状腺肿块，提示腺瘤可能性大，肿块直径2cm～4 cm，平均约2.8 cm。2例术前超声提示为甲状腺乳头状微癌，直径分别为0.5和0.6 cm，气管周围和颈侧区均未发现颈淋巴结肿大。
　　（2） 手术方法
　　①术前1日开始口腔准备，以醋酸氯已定漱口液多次含漱，并以棉球擦拭和清洁牙齿及口腔前庭。②术前30 min 开始使用头孢三嗪3.0g滴注。③经鼻气管插管全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰。常规消毒铺巾，手术主刀医师站立患者头侧，助手站在主刀医师左侧，显示器放患者脚侧；④再次以复合碘消毒口腔2 次，拉开下唇，显露口腔前庭，于口腔前庭中部向下及颈部方向注射由500 mL 生理盐水+1 mg 肾上腺素+配成的“膨胀液”并含0．2％罗派卡因。在口腔前庭唇后牙前黏膜处切开一12 mm 平行于门齿的横切口，分离钳分离下颌皮下，分离棒做隧道分离至颈部胸骨上（沿颈阔肌下层分离）；⑤10 mm Trocar置入第一个切口，放入10mm的30°内镜，注入二氧化碳气体，维持空间压力为8 mmHg，分别在第一磨牙内侧，口腔前庭两侧黏膜处切各开5 mm 切口，放置5 mm Trocar作为两侧手器械操作孔；⑥直视下用超声刀或电刀配合钝性分离，完成手术空间创建，分离范围包括头侧下颌及舌骨以下，直至胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌（图1）。⑦随后的步骤包括：切开颈白线，用体外钢丝拉钩牵开舌骨下肌肉层，显露甲状腺腺体并完成手术。切除的顺序和常规的手术不同之处是，先切断部分胸骨甲状肌，以利于更好处理甲状腺上极（图2）。然后切开甲状腺峡部，最后处理甲状腺下极。分离过程中注意保护甲状旁腺和喉返神经，如采用喉返神经监测技术有利于更好分辨喉返神经。在甲状腺切除后，气管食管沟内的淋巴组织也较容易切除。⑧切除的标本装入标本袋内自观察孔取出送病理学检查。吸收线间断缝合颈白线对拢双侧颈前肌群；直视下拔出各Trocar，不放置引流管，6-0可吸收线间断缝合各口腔前庭黏膜切口。洗必泰冲洗口腔3 遍，结束手术⑨使用抗生素3 d，嘱患者注意口腔护理，勤用医用漱口液漱口。手术后2天半流质饮食，第三天恢复正常饮食。口腔内缝线无需拆除，待自行脱落。
　　二、 手术结果
　　21例患者均顺利完成完全经口腔前庭腔镜甲状腺切除手术，无中转开放。手术时间93min（65～125 min），术中出血量35 mL（12～45 mL），术后平均住院时间4 d（3～6 d）未发生永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能低下。1例发生术后皮下感染，抗感染治疗后好转。 3例患者术后有颈部皮肤发紧和牵拉不适感，2个月后自行缓解。术中冷冻提示：良性腺瘤19例。2例乳头状微癌，中央组淋巴结未见阳性转移。患者颈部及体表无任何该手术相关瘢痕，对美容效果满意（图3）。
　　三、 讨 论
　　目前，甲状腺切除的微创手术技术种类较多，包括颈前小切口腔镜辅助入路（Miccoli技术）、腋窝乳晕入路(BABA技术)，经胸乳晕入路，锁骨下入路、腋窝入路、完全乳晕入路等。前三种手术发展较为成熟、被学术界广泛认可，是国内外大规模开展的手术方式，其治疗指征已经包括了甲状腺癌及颈淋巴结的清扫。经颈部切口的微创技术仍会在体表明显部位留下手术瘢痕，对患者心理造成压力，可能对患者工作、生活带来不利影响。颈部外入路的甲状腺内镜手术（腋窝入路和经胸乳晕入路）其切口不在颈部，美体效果较好，但是其缺点也是非常明显：操作孔距离病灶位置相对较远，需广泛游离皮瓣，创伤大。该项技术在学术界备受争议，认为其与微创手术的原则与理念并不相符。部分病人对于切口位置在乳晕和胸部以及大范围的胸前皮瓣游离仍有相当顾虑。王平教授也坦陈：这类手术技术将传统颈部手术切口转移至隐蔽部位，具备卓越的美容效果及一定程度的微创特征，称为颈部无疤痕腔镜甲状腺手术( scarless endoscopic thyroidectomy，SET)更合适[5]。
　　经自然孔道的内镜手术不经皮肤切口，而是利用人体已有腔道(如口腔、膀胱、阴道以及胃)进行手术操作。由于切口位于粘膜，术后并不留下明显疤痕。目前该手术技术的理念已经从设想和动物实验阶段，    逐步过渡到小范围临床应用阶段。系统性评估该项新手术技术的风险、并发症和学习曲线的研究仍缺乏。
　　腔镜下经口甲状腺切除术由德国医生Wilhelm 于2009年首次开展，随后报道了8例手术的结果。该手术通过口底黏膜切口，经口底中线切口在颈阔肌深面建立手术空间，实现完全腔镜下甲状腺切除。最初报道结果并不乐观，因种种困难3例患者中转为开放手术，并有损伤喉返神经的报道。但这些困难并没有阻止探索者的脚步， Karakas 等多个研究者都陆续取得令人可喜的进展[6]。Nakajo等开展了经口腔前庭的免气腹的甲状腺切除，取得了良好的效果。我国学者王存川等于2012年报道了经口腔前庭的内镜甲状腺手术，6例手术均取得了成功，未发现术后感染和神经损伤。目前经口腔内镜甲状腺手术大致分成两种，一种主要是经口底入路，另一种经口腔前庭入路。前者需要在舌系带前方的口底粘膜做正中切口约1cm，在二腹肌前腹、口底颏舌骨肌和下颌舌骨肌之间穿出直至颈前方位置，建立通道和部分操作空间；另外2个Trocar 插入位置在口腔前庭。经口腔前庭入路则将正中的1.5厘米内镜观察孔切口也设置在口腔前庭的正中，左右2个Trocar 插入位置在口腔前庭。由此可见，这两种手术入路到达的操作空间是一致的---即为颈阔肌后面及带状肌表面。
　　我院的21例经口内镜甲状腺切除采用的入路为经口腔前庭入路主要出于以下原因: ①我院是世界首次报道经颌下甲状腺手术切除术，目前已经积累30例经验。该手术技术的操作入路、操作的空间和手术视野和经口腔前庭内镜手术几乎一致。这有助于我们度过学习曲线，并有助于熟练掌握该项技术。②经口腔前庭的内镜手术，利用口腔前庭较为松弛的入口，可以取出较大的标本（小于6cm）。经口底入路的内镜手术，需要切开口底粘膜，在二腹肌前腹、口底颏舌骨肌和下颌舌骨肌之间狭小的空间进行操作。取出标本也较为困难。Wilhelm 教授建议甲状腺单发结节应小于2 cm，国内也有作者操作时需要将大块的标本剪成几部分，分次取出。这不符合肿瘤整体切除的原则，也容易发生肿瘤的种植和播散。③经口底入路内镜手术，镜头观察和转动角度较为固定，对手术造成一定的困难。
　　经口内镜手术需要避免造成皮下瘀斑、损伤喉返神经、保护甲状旁腺和避免出血。我科有以下几点经验：①分离皮瓣时，注入“膨胀液”( 包括0．2％ 肾上腺素及0．2％罗派卡因的生理盐水)，分离棒钝性分离结合超声刀、电刀锐性分离皮下空间，分离深度达带状肌肌筋膜，建立空间过浅可造成皮肤淤青或坏死。②甲状腺上极距离手术操作孔较近，对镜头的观察和器械到达构成障碍。建议切除部分甲状腺表面的胸骨甲状肌，以便充分暴露甲状腺上极。甲状腺上极可先逐步游离，切断上极血管时，注意执钳牵拉甲状腺，朝向为足侧，同时超声刀分次离断凝闭血管蒂。③提起甲状腺上极向内侧翻起，可以帮助显露喉返神经。接近入喉处时必须先用血管钳分离血管和组织间隙，并仔细辨认喉返神经，确认无误后方可超声刀凝闭。注意分离过程中应避免超声刀功能臂一侧对着喉返神经，且超声刀工作时确保距喉返神经3 mm 以上。我院已经常规在内镜手术中使用喉返神经监测技术，术中精确保护神经，能有效避免喉返神经的损伤。④避免损伤甲状旁腺的原则是辨认每一个甲状旁腺，并保护好其血供。分离时始终靠近甲状腺真被膜层(即所谓精细化被膜解剖法)减少手术出血以保证术者视野清晰；甲状腺下动脉最好用超声刀将其“骨骼化”后再行凝固切断。⑤经口内镜手术特别并发症是颏神经损伤--下颏和口唇周围麻木[7]。主要原因是两侧的5 mm Trocar在操作时动作幅度过大，过度牵拉损伤了颏神经。注意将外侧操作孔应置于第一磨牙内侧，同时避免手术时过度的牵拉和摆动。
　　由于经口内镜手术和传统的甲状腺手术的视觉习惯完全，切除甲状腺后容易显露出中央组的解剖结构。避免了以往颈外入路甲状腺手术时锁骨阻碍视线，清扫中央组淋巴结更为彻底，甚至接触和解剖到七区的淋巴结。。Nakajo等率先报道了3例乳突状微癌的中央组淋巴结清扫并取得成果 [8].我科成功施行2例甲状腺乳头状癌的腺叶切除加中央组淋巴清扫，并证实该项技术适合无侧方淋巴结转移的甲状腺微癌患者。
　　经口甲状腺内镜手术曾经引起的最大的争议是将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，有可能增加了术后积液和创口感染的机会。预防感染需要整套策略，包括以下几点：术前消毒液加强口腔清洗和漱口；手术时仔细止血，避免伤口积液；不放置经口腔的引流管；手术完毕前，分层次、严密关闭口腔前庭粘膜；围手术期需要使用抗生素预防感染[9]。通过严格规范围手术期操作步骤，我科的21例手术中仅1例发生手术后的颈前区感染，改变抗生素用量后治愈。
　　综上所述，我们认为经口腔镜入路行甲状腺手术是是一种安全可行的手术方式，在美观性、微创性上优势明显。在手术适应症方面，除了良性腺瘤和结节性甲状腺肿，也可以逐步应用于分化型甲状腺微癌癌的手术治疗
　　由于本研究的病例数较少、随访时间短且没有和其它腔镜下甲状腺手术有效的对照研究，所以对其疗效的评估还有待于进一步研究。随着弯曲腔镜和手术器械出现，以及手术操作技术的提高，腔镜下经口入路行甲状腺切除术在临床上会有很好的应用前景，并且也值得推广应用。