一、为什么选择此话题

　　经常在门诊有患者询问:我能不能做微创手术?我的回答是根据你的情况决定。对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划。以甲状腺手术为例。

　　（一）诊断

　　首先我们需要完善一些检查，确定哪些病人需要手术，详见另一篇文章《甲状腺结节的鉴别诊断》，

　　http:///zhuanjiaguandian/wangyu74_645130590.htm

　　需要手术的病例主要包括以下几类：

　　1、分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。

　　2、甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗：

　　1）临床考虑有癌变

　　2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫

　　3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者

　　4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代）

　　5）严重影响美容，较大肿块

　　6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者

　　（二）术前评估

　　确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。

　　（三)手术计划

　　手术计划需要考虑以下一些内容

　　1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等

　　2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？

　　这么多选项是不是让人很头晕，其实医师的思路是有方向性有优先顺序的，必然是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。这样就比较好理解，对于良性的较小的病灶，患者的选择最多，综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择微创腔镜手术，可能可以选颈部无疤痕的全腔镜也可以选胸骨切迹颈部小切口；对于恶性的广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。

　　二、什么是甲状腺微创手术？

　　传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，她们对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践,这开始于腹腔镜胆囊切除术和第一个随机前瞻性试验手术比较开放和腹腔镜结肠切除术。在很多情况下微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术已经在腹部、骨盆,和胸部手术取代了许多“开放”技术。微创技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多。甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了内窥镜颈部手术的演进。

　　经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺”微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。有些是临床较广泛开展的，有些依然是试验性质的未被广泛承认甚至存在伦理问题。如果进行分类可从以下内容着手

　　按此分类，甲状腺手术分类如下

　　方式

　　工作空间

　　视觉化

　　使用设备

　　?I型:直接中线

　　传统的

　　小切口

　　无气

　　无气

　　传统+/-放大镜

　　放大镜+/-内窥镜

　　手动

　　手动

　　?II型:区域

　　侧颈

　　颌下

　　充气/无气

　　无气

　　内窥镜/立体

　　内窥镜/立体

　　手动/机器人

　　手动/机器人

　　?III型:远处

　　前胸壁

　　双环切口 乳房

　　ABBA/BABA

　　耳廓后

　　经腋窝

　　充气

　　充气

　　充气/无气

　　充气/无气

　　充气/无气

　　内窥镜/立体

　　内窥镜/立体

　　内窥镜/立体

　　内窥镜/立体

　　内窥镜/立体

　　手动/机器人

　　手动/机器人

　　手动/机器人

　　手动/机器人

　　手动/机器人

　　?IIIm型:经粘膜

　　经口

　　充气

　　内窥镜/立体

　　手动/机器人

图一、颈部以外入路的甲状腺手术，颈部自然无疤痕，但目前仅适用于良性甲状腺手术，能否用于恶性尚有争议

图二、颈部小切口甲状腺手术，适用于良性甲状腺以及部分严格筛选的甲状腺癌患者

　　微创手术一定优于传统手术吗?

　　尽管创新令人兴奋,但有一点很重要，就是创新要发生于一个合理的形式并且基于甲状腺手术目标的考量。多个角度的成本和益处，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。

　　对甲状腺手术,有三个主要目标。

　　目标1:有效地治疗疾病

　　目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症

　　目标3:减少术后不适和疼痛

　　这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,这种意见分歧甚至存在于医生和病人之间。

　　三、我们医院怎么进行个体化的选择？

　　随着我们腔镜技术的进步, 目前我们开展颈部以外入路的全腔镜手术建议颈部小切口的腔镜辅助手术（MIVAT），腔镜甲状腺手术得到广泛的开展。对于良性甲状腺结节手术，两种方式均可。但对于甲状腺恶性肿瘤，全腔镜 由于存手术范围（也即手术彻底性）以及医源性播散问题，尚存在争议。

　　1997 年Miccoli等  首创腔镜辅助下颈部小切口甲状腺、甲状旁腺手术(minimally invasive video―assisted thyroidectomy，MIVAT)，手术仅在颈前取单一小切口，在直视和腔镜结合下进行手术操作。MIVAT手术切口位于胸骨切迹上1―2 cm，疤痕虽然较小但位置较高，美观度有限。我科的常规甲状腺手术切口为胸骨切迹水平（图1），疤痕位置降低，更易被衣物遮盖，减少手术瘢痕对患者美观的影响。我们在开展MIVAT最初即选择胸骨切迹入路（图2）的，较常规MIVAT手术进一步减少手术切口对患者美观的影响。

　　从我们的研究表明，经胸骨切迹入路腔镜辅助下甲状腺癌根治术可在严格掌握指征的前提下选择性的用于部分cN0的最大径≤5mm、无外侵的cN0甲状腺乳头状癌。初步应用结果表明该术式与传统开放手术根治效果相同，具有较好的安全性和可行性。

　　进一步，我们也在部分伴有颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌患者中进行腔镜辅助下颈部淋巴结清扫术，将颈部的切口由传统的大L型切口缩小为类似于良性甲状腺手术的150px常规切口。取得了较为隐蔽的面容效果。

 图四、传统L型切口用于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移患者

图五、颈部大弧形切口用于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结清扫

图六、颈部小切口用于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结清扫

　　总之，尽管存在争议，甲状腺手术中腔镜技术的应用越来越多，临床治疗必然会在合适的情况下为患者提供个体化的选项。但是，必须强调，手术必然是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。