历史演进

　　上世纪50年代，Cloward等首先提出经腰椎后路的椎间融合概念（PLIF），由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善。但是，PLIF手术也存在一定局限，如术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构，如椎板，椎间小关节等，客观上削弱了腰椎节段的稳定性；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。1982年，Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合的方法（TLIF）。这一方法在一定程度上弥补了PLIF术式的不足，TLIF仅削弱腰椎单侧的后方结构，术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。尽管如此，开放腰椎后路手术的一些缺点仍然影响着TLIF手术的疗效。

　　与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。

　　手术适应征

　　1、腰椎滑脱症(Meyding I / II)

　　2、椎间盘源性腰痛

　　3、复发性椎间盘突出症伴腰痛

　　4、椎间盘切除术后椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄伴神经根致压。

　　5、假关节形成

　　6、椎板切除术后腰椎后凸。

　　7、腰椎畸形伴冠状面/矢状面失平衡。

　　相对反指征

　　1、多节段椎间盘累及（>3 节段）。

　　2、单节段椎间盘导致神经根致压，但无腰痛和节段不稳症状。

　　3、严重骨质疏松。

　　麻醉和体位

　　麻醉：全麻插管静吸复合麻醉。如有条件可进行脊髓神经监护。

　　体位：俯卧于标准手术台，应用四点Andrew架，或用胸垫、髂骨垫等，避免腹膜腔受压，同时恢复腰椎正常生理前凸。调整手术床的方向，便于术中的C臂透视。对于L4/5节段，手术床可与地面平行，而对于L5/S1节段，手术床与地面成20-30度角，以清晰显示目标椎间隙。

　　手术技术

　　1、减压

　　在C臂透视辅助下决定手术切口。标记两侧的椎间小关节，在正位相，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置。最后标记上下椎弓根外侧的连线。在此连线上做手术切口。切口长2-3cm，一般位于正中线旁开2指处。切开深筋膜后，在椎旁肌外侧沿Wiltse入路分离间隙。放置逐级牵开管道，完成扩张后，工作通道底部置于椎间小关节复合体，旋紧固定臂。对于单侧神经根致压者，切口选在症状侧。切除下关节突及部分上关节突，完全显露椎间孔，解除神经压迫。如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，可清晰显露增厚的黄韧带及增生的骨赘，以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压。

　　2、椎间隙准备和椎间融合

　　在工作通道下，逐级放置椎间撑开器，切除软骨终板及大部纤维环和髓核，显露骨性终板在操作过程中注意保护上位神经根，避免损伤。完成椎间隙准备后，进行椎间植骨融合操作。自体三面皮质髂骨是理想的植骨材料，但同时又带来附加的手术创伤，造成取骨区并发症。作为替代手段，目前常用的选择是应用内置自体松质骨的椎间融合器（Cage），可获得较高的融合率和临床疗效。国外学者应用椎间融合器结合重组骨形态蛋白-2（rBMP2）等，临床随访也获得良好疗效。融合器的材料也出现一些改进和革新。从最初的钛金属，弹性模量更接近骨组织的聚醚醚酮，到可降解的多聚体材料PL-DLA等。

　　在椎间融合的基础上，也可结合后外侧植骨融合，实现360度融合。

　　3、经皮椎弓根螺钉器械固定

　　在C臂透视辅助下，选择椎弓根螺钉的进针点。通常进针点位于横突根部和上关节突基底的连线交点。和开放腰椎后路手术相比，椎弓根螺钉进针点可更偏外，以获得更大的向内角度，增加螺钉的抗拔出力。决定了进针点后，以Jamshidi针进行椎弓根穿刺，以正侧位透视纠正进针方向，理想的进针方向和深度是，在正位相上，Jamishdi针的针尖接近椎弓根投影的内侧缘时，侧位相上针尖正进入椎体。确认以上方向和深度后，放入椎弓根导针，以空心丝攻进行椎弓根的攻丝，应注意导针的位置，既要防止操作中导针退出，更要注意攻丝的过程中带入导针，如果穿透椎体前方，可能造成内脏和大血管的损伤。完成攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。重复以上步骤放置其余椎弓根螺钉。

　　根据不同品牌的椎弓根固定系统的具体操作步骤，放入固定棒，进行节段压缩，恢复腰椎前凸，最后完成固定。注意不要过度压缩，因为可能引起椎间孔狭窄，尤其在对侧未进行椎间孔减压的情况下，更容易造成对侧椎间孔的狭窄，

　　有些作者主张先放置对侧椎弓根螺钉并撑开椎间隙后暂时固定，再进行同侧的减压和椎间融合操作。

　　逐层缝合切口，一般无需放置引流管。

　　术后处理

　　术后第一天下地活动，三天内出院休养。

　　临床疗效

　　一般而言，MIS-TLIF的疗效与常规TLIF手术相当，但在手术相关创伤、术中出血、住院时间以及康复时间等方面有明显的优势。当然，MIS-TLIF也有学习曲线陡峭，放射线暴露等相关值得重视的特点。

　　Peng等比较MIS-TLIF和常规TLIF手术的两年随访结果，临床疗效相似，但MIS-TLIF术后早期疼痛较轻，住院时间短，早期康复，并发症较少。Dhall回顾性比较MIS-TLIF和开放TLIF的临床随访结果，临床结果相似，但开放组术中出血更多，住院时间更长。Selznick报道MIS-TLIF可成功应用于腰椎翻修病人，并不增加神经损伤和术中出血，但是硬膜撕裂的发生率增加。作者指出，MIS-TLIF用于腰椎翻修病人有很大的挑战性，应由经验丰富的医生来完成。我院131例连续MIS-TLIF病例随访显示， MIS-TLIF的临床疗效不低于开放TLIF手术；但在术中出血、住院时间、术中并发症和手术和治疗的相对费用来说，MIS-TLIF具有明显的优势。在应用MIS-TLIF技术治疗腰椎峡部性滑脱和腰椎间盘源性腰痛，以及计算机导航技术辅助MIS-TLIF手术方面，我们也进行了有益的探索，积累了一定经验。

　　结语

　　作为一个专项技术，有其自身规律。一是学习曲线陡峭。与传统TLIF手术相比，手术时间较长；对于经验不足的医生而言，减压不充分，硬膜撕裂，神经误伤以及椎弓根螺钉失位等也是常见的并发症。二是放射线暴露。MIS-TLIF术中定位和内固定植入，都有赖于影像学辅助，因而医生和病人的X线暴露时间长； 但是，正如Voyadzis指出，任何新技术的掌握，需要医生的时间、耐心和韧性付出。我们认为，应该加强微创脊柱专项技术培训和学习，探索计算机导航技术结合微创脊柱外科技术的可行性，以提高手术精确性，降低手术手术风险。