1、引言

　　需要进行耳郭再造的患者有先天性小耳畸形、外伤、烧伤、肿瘤切除术后和感染后缺损等，临床上以前者最为常见，其发病率世界各地报导不尽相同，从0.83～17.4/ 10,000 胎，在西班牙人、亚洲人、美洲土著人和美洲土著人发病率较高。我国的发病率约为5.18／万。先天性小耳畸形不仅给患者带来容貌的缺陷，同时也伴随着听觉功能的障碍和或多或少的心理障碍，特别是双侧小耳畸形的患者，由于双耳听力障碍，严重影响其学习和生活。先天性小耳畸形患者在要求重建一个外形正常的耳郭的同时，也要求拥有正常或接近正常的听力。因此，耳再造不仅是整形外科医师的工作，同时也是耳鼻咽喉－头颈外科医师面临的挑战。耳再造和外耳道重建手术不仅让患者的耳部形态和功能得以重建，同时也给患者的心理带来许多正面的影响。

　　耳支架是耳郭再造中的基础和重要部分。曾被用作为耳支架的材料多达40 余种，可归纳为自体组织、异体组织、异种组织和组织代用品4 大类。异体组织和异种组织因有很高的吸收率，可使再造耳郭变形；组织代用品有很高的排出率，缺乏良好的创伤耐受力，因此均未得到广泛的临床应用。应用自体肋软骨支架行耳再造是较为经典的方法。一般需要2～4期手术，取自体肋软骨3根。该方法已有许多长期的疗效观察。但该方法需要长时间、多次手术才能达到良好的效果，且儿童期可供形成耳支架的自体软骨量有限，从而对手术年龄有一定的限制；其次，分期的手术过程增加了许多患者的痛苦和胸廓畸形的风险，而且支架可能会被吸收变形而致耳朵的细微结构不清楚；另外，由于皮片的收缩和软骨的部分吸收再造耳廓后的耳颅角常变小。目前，寻求理想的耳支架材料仍然是耳郭再造中有待研究的课题，近年来，人工材料多孔高分子聚乙烯（Medpor, Porex Surgical, College Park, GA, USA） 由于其良好的组织相容性和手术效果已开始在临床广泛应用，且越来越表现出其优越性。

　　2、Medpor 生物材料的特性和应用背景

　　Medpor生物材料是用高密度多孔聚乙烯制成，是一种惰性材料。该材料由于具有开放和相耳交通的特殊孔型结构孔径大约100至300微米不等，修复部位的组织能长入材料中去从而达到血管化的效果和良好的材料固定效果。该材料于1972年就开始在美国投入临床验证应用，经过大量的长期的临床观察，于1984年被美国FDA批准投入临床应用并于1998年正式进入国内临床使用。Medpor 质地强韧，加热易于塑形，90oC以上的热水浸泡可以改变其记忆特性而达到塑形效果，术者可以切、割和重塑其形状。除耳郭再造外，目前已广泛地应用于颅骨重塑，眼眶整形，口腔颌面重建和鼻整形等。多年来的实践证明， Medpor生物材料具有安全、稳定、不吸收、不排异的特性，并良好的术后效果。

　　3、Medpor支架耳郭再造的手术时机选择

　　什么时间进行外耳再造最合适仍有一些争论，以往较为公认的看法是在孩子6岁以后。此观点的依据是：在6岁以前，孩子的外耳大小尚未定型，且孩子肋骨的量不够，无法满足耳重建对软骨支架量的需要。再者，乳突在5～6岁时发育较为完善，如果需要行外耳道重建听力重建手术，此时较为合适。另外一个和年龄一样重要的因素是畸形对孩子的心理影响。许多医生认为手术应该安排在学龄前，以免因歧视而造成心理障碍。因此，绝大部分医生在孩子6～10岁期间进行手术治疗。Medpor支架耳郭再造由于不受取自体肋软骨的限制，可以将手术年龄提早至3岁左右。目前，在我处行治疗的患者最小年龄是3周岁。

　　4、Medpor耳郭支架的制作

　　Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳轮两部分。比照术前从健侧耳郭所取的模片，切削修整支架的两部分，使两个部件组装后其大小在成人为略比健侧耳廓小3～5 mm ,在儿童可参考其父母正常的耳郭、比照患儿健侧作适当放大。将Medpor支架的“C”形耳轮部分与“Y”形耳基两部分用热焊法拼接在一起，构成再造耳郭的支架备用。

　　5、Medpor支架植入耳郭再造术

　　手术方法：具体手术步骤如下：（1）以手指触摸或多普勒血流仪在患侧颞区测出颞浅动脉走向并作出标记，设计切口线。（2）沿切口线及手术区皮下注射1：2000肾上腺素生理盐水，顺毛囊方向切开头皮至毛囊下，在颞浅筋膜瓣浅层电刀锐性分离掀起头皮瓣，用电刀在颞深筋膜和颅骨膜浅层分离切取包含颞浅血管在内的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣，蒂位于耳上方。缝合头皮，负压引流。（3）处理残耳，充分利用耳垂，踢除残存耳软骨以加深耳甲腔，有要求提高听力者，同时行外耳道成型加鼓室成型术。（4）将预制的Medpor 耳支架逢合固定于乳突区深筋膜，安放位置、耳颅角尽量与健耳对称。（5）将颞筋膜翻转180度包裹在Medpor支架上，边缘逢合固定，颞筋膜下植极细负压引流，负压吸引后耳郭外形及凹凸轮廓显示良好。（6）自体隐蔽处切取中+全后皮片植于筋膜之上，适当打包固定，术后10～14天拆包。该方法可减少手术时间和术后病态率，可再造美观自然的耳郭。 也可以将Medpor和自体肋软骨联合制作耳支架应用，目的是为了减少支架外露率，但目前我们的研究发现没有此必要。

　　技术难点与注意事项：该手术的技术难点在于颞浅筋膜－帽状筋膜瓣的制取，需要既少损伤毛囊，又不伤及颞浅血管，血供良好的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣是减少支架外露的关键。国内有报导较高外露率者，我们认为主要原因可能在于此。在切取颞筋膜瓣需注意以下几点：（1）分离颞筋膜瓣的层次必须正确。分离层次过浅易损伤毛囊，引起术后脱发；过深则易损伤颞浅血管，影响筋膜瓣的血供及移植皮片的成活，导致支架外露。理想的分离平面是在头皮下组织深面、颞筋膜浅面，使掀起的头皮瓣隐约可见毛囊。（2）切取颞筋膜瓣应有足够大小，需考虑到筋膜瓣切开掀起后会有一定回缩。颞筋膜瓣过小，在包裹支架形成负压后，难以使耳郭各部结构、凹凸轮廓显现。对于耳郭下半部有较好发育着，可以减少分离颞浅筋膜的范围，将Medpor支架的下部插入分离残余耳郭形成的皮肤囊袋中。（3）颞筋膜瓣应有足够厚度。颞部筋膜瓣应在颞深筋膜浅层分离，顶部筋膜瓣在成人应包括帽状筋膜的2/ 3厚度，在儿童可包括帽状筋膜的全层组织。笔者2003年起应用此法完成100余例，仅最早期1例发生支架外露感染，手术失败，其余均获得满意效果。

　　主要优点：该手术方法减少了创伤，免除切取肋软骨之苦，再造耳外形逼真，各部细微结构显现清晰，同时减少了手术步骤，节省患者时间与金钱；材料可塑性良好，易于雕刻，可热焊连接，制作立体感强的耳支架相对容易；排异反应轻微，组织相容性好，血管等组织可长入其孔状结构中；无吸收变形现象，再造耳颅耳角保持稳定。

　　主要缺点：MEDPOR 材料质地偏硬， 再造耳郭缺乏柔韧可屈曲的生理特性，不耐受创伤，一旦支架外露，很难自愈，需要再次手术修复。预防措施为在手术中须确保颞筋膜瓣血供良好、植皮打包压力适当和防止皮片下形成血肿。此外，有些患者皮片成活后色泽偏深，再造耳郭的肤色难以达到与正常皮肤一致。

　　6、Medpor支架耳郭再造的皮肤来源

　　耳郭再造包含对3个主要方面的需求：支架材料（相当于耳郭软骨）、血供营养和皮肤。Medpor支架耳郭再造术以Medpor支架来代替耳郭软骨，带血管的颞浅筋膜解决了血供营养问题，而皮肤来源分为2种：植皮和不植皮。植皮的皮肤取自患者身体它处的全厚皮片，尽量取较为隐蔽的部位，以不留下或留下不明显的它处疤痕为原则，该种术式一期完成手术。不用植皮的全耳郭再造术，需一期植入1～2个皮肤扩张器，待局部皮肤达到需求时再行二期手术完成目的。

　　7、关于听力重建问题

　　先天性小耳畸形多数合并听力障碍，患者在要求重建耳郭的同时，还要求听力能有所提高。因此先天性小耳畸形的手术治疗包括两个方面，即耳郭再造和外耳道重建与听力重建。Medpor支架植入耳郭制作术让同期行听力重建变为可能。对Jahrsdoerfer薄层CT评分大于或等于6分者可以行外耳道重建与听力重建术， 小于或等于5分者不主张手术，建议植人骨锚式助听器（BAHA），耳郭再造和听力重建手术两者可以分开进行，也可以同时进行。由于Medpor支架较硬缺乏弹性的原因，如果两种手术分开进行的话，一般以先做听力重建手术为宜，以免再造的耳郭给听力重建手术造成不便。需要特别注意的是，在先做外耳道重建听力重建手术时，要避免损伤颞浅动静脉和颞浅筋膜，如需取颞浅筋膜做鼓膜重建时，以取对侧筋膜为宜。

　　外耳道重建听力提高手术的并发症主要包括：外耳道术后再狭窄，鼓膜外侧愈合和慢性耳漏。带血管的皮瓣技术可以解决此问题，如带颞浅血管的局部皮瓣等，有用纯皮旋髂浅动脉穿支皮瓣取得良好效果者，但需要娴熟的显微外科技术。笔者的经验，充分地扩大外耳道，取断层皮片而非全厚皮片移植可以降低术后再狭窄的风险，Medpor支架耳郭再造和听力重建手术同时进行时，由于血供良好的颞浅筋膜－帽状筋膜瓣的参与，可有效的减少术后外耳道再狭窄的机率。

术前

术后18天

术后1年