妊娠期间的甲状腺

　　主角正式登台前，先简单介绍一下剧情背景：进入妊娠期后，甲状腺都经历了哪些变化？

　　甲状腺的主要功能是浓聚全身的碘元素、并将其加工为人体所必需的甲状腺素。在妊娠状态下，机体的基础代谢率明显升高，甲状腺不得不加班工作、扩大产能，以满足母亲和胎儿的生理需求。这时，甲状腺的体积会较怀孕前增大约10％，如果此刻作为原料的碘元素供应不足，比如生活在缺碘地区的孕妇，甲状腺体积会增大更多，达20％-40％。

　　除了形态上的改变，孕妇体内的激素水平也发生了很大变化。自怀孕一开始，胎盘会合成大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG），早孕试纸正是利用这个原理，通过检验尿中HCG含量来判断是否怀孕的。而HCG的一个重要功能就是模拟促甲状腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲状腺素分泌。与此同时，在孕妇升高的雌激素的作用下，甲状腺结合球蛋白（TBG）水平明显增加，也会引起甲状腺素水平增高。

　　一下子出现好多陌生、拗口的专业名词，也许有人已经感觉头大，那就直接跳过看总结吧：

　　怀孕后，尤其是在妊娠早期，机体出现的变化有：

　　1、基础代谢率升高（具体表现为皮温升高、怕热多汗、多食易饥、心率增快等）；

　　2、甲状腺素水平升高（以TT3、TT4升高为主，FT3、FT4早期轻度升高、中后期降低），促甲状腺激素（TSH）水平下降；

　　3、甲状腺可能轻度增大（肉眼常不可辨）。

　　妊娠期一过性甲亢综合征

　　相信很多朋友已经看出来了，以上这些变化与“甲亢”非常类似。甚至有少数（大约1％-3％）孕妇表现十分明显，会因“甲亢”来门诊就诊。

　　因此，医生在临床工作中，首先要做的，就是正确区分这是怀孕引发的生理性现象，还是疾病（如Graves病）所致的病理性“甲亢”。

　　前者的专业名称叫做“妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）”，属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。

　　符合以下特点的，很有可能是GTH，千万不要急于用药：

　　1、确诊为“甲亢”：表现为FT4、TT4升高，TSH<0.1mIU/L；

　　2、妊娠前没有甲亢病史；

　　3、甲状腺自身抗体阴性；

　　4、没有明显的甲状腺肿大、不合并甲状腺眼病；

　　5、发生于妊娠早期，有时会合并剧吐，“甲亢”症状较轻微，并可随妊娠进展逐渐缓解。

　　妊娠期Graves病

　　不需要用药时，千万别乱用药。反过来也一样，需要用药时，千万不要固执地抵触药物，即使是在妊娠这个特殊时段。

　　引起妊娠期甲亢最常见的疾病是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，GD），它在孕妇中的发病率高达0.1％-1％，在中国这么高的人口基数下，患者数量绝对不是小数字。

　　如果有以下特点，必须高度怀疑GD可能：

　　1、合并眼部症状，如浸润性突眼

　　2、存在弥漫性甲状腺肿，伴局部血管杂音和震颤；

　　3、甲状腺自身抗体阳性，特别是TRAb，其敏感度高达95％、特异度99％。

　　之所以强调使用抗甲状腺药物的重要，原因基于以下两点：

　　1、甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等；

　　2、药物相对安全，虽然也存在一定风险，但权衡利弊，利大于弊。

　　目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小，所以长期以来医生一直将PTU作为治疗妊娠期甲亢的首选药物。但是，近来越来越多的研究发现，PTU在治疗过程中有可能引起肝细胞损害、血管炎等药物副作用，而在这方面，MMI又显得安全得多。

　　综合考虑下来，目前的用药共识是这样的，请甲亢的准妈妈们牢记：

　　1、怀孕前，选择甲巯咪唑（MMI），一旦进入备孕状态，尽快换成丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　2、妊娠初期，在妊12周之内，选择丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　3、妊娠中后期，停PTU，换用甲巯咪唑，二者切换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI；

　　4、整个妊娠期间，为避免药物对胎儿的影响，应采用最低药物剂量，不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇FT4接近或轻度高于正常值上限；

　　5、哺乳期，选择甲巯咪唑（MMI），应分次服用，并选择在宝宝刚吃完奶后服药，特别强调：药物对宝宝发育基本安全，母乳宝贵，请各位甲亢妈妈放心喂奶。

　　虽然准妈妈们已经很辛苦，但如果罹患甲亢，为了自己和宝宝的健康与安全，还必须更不辞辛苦进行规律的复查。

　　一般建议每4周检查一次肝功能，视病情每2-6周复查FT4、TSH。需注意的是：由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。

　　另外，还有个值得推荐的检查指标：TRAb。它的意义在于：如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

　　我的老同学NumB曾深情又深刻地告诫我：“科普文章的末尾一定要再一次非常明确地写一遍结论，因为很多人都是像我这样，直接跳过枯燥正文直奔结尾去的。”

　　为深入贯彻NumB重要指示精神，全面推进科普文风改革，下面对本文进行总结：

　　妊娠甲亢莫烦恼，明辨病因最重要。

　　GTH不处理，Graves需用药。

　　首选甲巯避肝损，丙硫孕初护宝宝。

　　休嫌每月复查频，安全更赖剂量小。