人工真皮、自体皮移植联合负压吸引治疗难愈创面
　　了解人工真皮、自体皮联合负压吸引治疗难愈创面的可行性并评价其治疗效果。　方法  选择31例住院患者45处难愈创面，电击伤25例，撕脱伤4例，热挤压伤2例。创面缺损面积1-4％不等，其中合并神经、肌腱外露6例，骨外露4例。手术方法为Ⅰ期扩创移植人工真皮加负压吸引，一周后创面血管化，Ⅱ期移植自体刃厚皮加负压吸引。　结果　45处创面38处愈合良好，4处经换药后愈合，3处创面改用皮瓣覆盖。　结论　人工真皮、自体皮移植联合负压吸引修复难愈创面，方法简便、手术时间短、创面愈合质量高、病程短、供皮区损伤轻微，为难愈创面提供了新的选择。
　　人工真皮；自体皮；负压吸引；难愈创面
　　【Abstract】

　　难愈创面多见于电烧伤、外伤、热挤压伤、化学烧伤、放射伤，创面深及肌肉、肌腱、血管神经甚至骨组织，局部组织缺损坏死严重，创面不易覆盖，经久不愈 [1]。各类皮瓣修复有肯定的疗效，但是局部手术创伤较大，手术时间长，手术难度相对大，供瓣区创面仍需修复。难愈创面局部损伤严重，基底不佳，一般难于一期游离植皮。我们探索用真皮支架、自体皮联合负压吸引治疗，取得了较满意的疗效。
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　　资料与方法
　　临床资料及分组
　　选择在2011年9月至2012年9月在我院住院的难愈创面患者31例。男性23例，女性8例，平均年龄38岁。电击伤25例，撕脱伤4例，热挤压伤2例。创面位于手部19处，腕部6处，小腿6处，足部14处。创面缺损面积1-4％不等，其中合并神经、肌腱外露6例，骨外露4例。
　　人工真皮
　　我们选用的人工真皮，商品名为皮耐克，由日本郡是株式会社生产，为一种植入式人工真皮，其有双层结构，上层为硅胶膜层，主要起保护和固定作用，下层为胶原蛋白海绵层，厚约3mm，治疗作用来源于此。胶原蛋白来源于猪的肌腱，通过改造，去除胶原蛋白的末梢（Atelocollagen），再经过一系列工艺改造而成，植入人体后不易产生排异反应。
　　封闭创伤负压引流套装（Vacuum Sealing Drainage Dressing Kit，
　　本组病例采用山东威高新生医疗器械有限公司生产的VSD，由引流管、胶粘隔膜、医用海绵或吸水敷料、油纱布、屏障膜、吸引连接管、梯形接头、Y型连接器、夹子、阻水过滤器、负压罐、冲洗管组成。
　　手术方法
　　所有病人在入院后及时给予创面切痂清创+生物敷料覆盖，创面换药约一周后再次清创，用合适大小的皮耐克覆盖，固定，外置负压吸引装置，术后持续负压吸引。一周后拆负压吸引装置，充分清洗、消毒后在皮耐克胶原蛋白层海绵层移植自体刃厚皮，再次放置负压吸引装置，一周后拆除负压吸引装置，自体皮在创面贴附转色良好。
　　结果
　　总体情况
　　例45处创面，移植表皮与皮耐克贴附、存活良好。随访1年，所有创面皮肤贴附紧密，外观平整，光滑，弹性好，柔软，皮肤弹性与正常皮肤相似，活动度及耐磨性亦较好。
　　创面术后瘢痕临床评价[2]（温哥华瘢痕量表VSS，是国际上较为通用的瘢痕评定方法）
　　 色泽（M）        　厚度（H）      血管分布（V）     柔软度（P）
　　 瘢痕颜色与身体    正常         瘢痕肤色与身体      正常
　　正常部位皮肤颜                 正常部位近似
　　近似
　　色泽较浅      ＜1mm      肤色偏粉红     　柔软（在最小阻力                                                                                         下皮肤能变形）
　　混合色泽         1～2mm       肤色偏红          柔顺（在压力下能变性）
　　色泽较深         2～4mm        肤色呈紫红        硬（不能变性，移动呈
　　块状，对压力有阻力）
　　                  4mm                            弯曲（组织如绳状，瘢                                                                                              痕伸展时会退宿）
　　分                                                   挛缩（瘢痕永久性短缩                                                                                                                                   导致残废与扭曲）
　　按照VSS评分，22例4分，5例5分，2例6分，2例7～8分。评分越高表示瘢痕越严重。
　　典型病例
　　男性，48岁，左上肢、右下肢10KV电击伤后3天入院。查体：左腕部见环形焦痂创面，左手肿胀明显，手指血运不佳，左手掌侧见洞穿样焦痂创面，肌肉坏死外翻，肌腱外露。右小腿见大片皮革样焦痂创面，中央见直径５ｃｍ软组织缺损，深部肌肉外露，右足血运可。灼伤面积５％。入院后即给予左腕部创面切开减压，第３天行清创手术。左上肢毁损严重给予左前臂中段截肢，右下肢切痂扩创+生物敷料（猪皮）覆盖，术中切除部分坏死胫骨前肌，胫骨部分外露，下1/2骨膜坏死，骨质欠健康；一周后行右下肢清创+皮耐克移植+VSD吸引，创缘部分创面为猪皮，与皮耐克移植创面进行对照；一周后行右下肢清创+自体皮取植术+VSD吸引术。术后3-5天更换VSD，换药，猪皮覆盖创面自体皮愈合较皮耐克覆盖创面自体皮愈合差，皮片扩展慢，抗感染能力差。外露胫骨下1/2创面未愈合，后手术切除坏死骨皮质，再次应用人工真皮、自体皮移植联合负压吸引技术，创面愈合。（图
　　图１　创面清创后　　　　　　　　　　　　图２　皮耐克移植、猪皮覆盖后
　　图３　自体皮移植后一周　　　　　　　　　图４　自体皮移植后２周
　　女，5岁，右下肢外伤后一月余入院。外院已多次清创。查体：右小腿、踝、足可见外伤创面，右足第一趾末节骨质干性坏死，第２－４趾缺如，第１－３跖骨、跗骨外露，屈肌腱外露，干性坏死。足背动脉坏死已清除。跟骨外露腱性组织包裹。右踝前外侧，足背、足底远端、足跟少许坏死组织覆盖，创面炎性侵润。创面先后多次清创，尽量保留间生态组织，根据创面肉芽形成情况，应用人工真皮、自体皮移植联合负压吸引技术，蚕食消灭创面。坏死骨组织切除后，创面换药愈合，疤痕轻，色素沉着少，尚能下地行走。（图5-8）
　　图5　清创后　　　　　　　　　　　　　　图6　皮耐克移植后１周
　　图7　死骨切除　　　　　　　　　　　　　图8　创面愈合后１年
　　男性，47岁，左上肢、左足、背部10KV电压击伤4天入院。查体：左足底及足趾为焦痂样创面，左[趾末节趾骨外露。创面开始融痂，恶臭。左足扩创，左足创面应用人工真皮、自体皮移植联合负压吸引技术修复。（图9-12）
　　图9　足底创面　　　　　　　　　　　　　　　　图10　足趾背侧创面
　　图11　创面皮耐克移植术后１周　　　　　　　　　图12　创面植皮术后１周
　　３、讨论
　　临床遇到的各类难愈创面的治疗一直是比较棘手的课题，创面往往偏深，伴有部分神经、肌腱、血管及骨质损伤和外露。目前常用的创面覆盖物有：皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、游离自体皮移植等方法覆盖创面，但移植物的选择仍是创面修复的难点。
　　皮瓣、肌皮瓣修复组织量多，抗感染能力强，多用于关节、肌腱、神经或骨外露创面的治疗，但当创面过大时皮瓣覆盖面积常不能完全覆盖缺损。在当烧伤总面积大于20％，休克期病情不稳定，患者年龄过大或过小，脏器功能不全，伴有吸入性损伤，合并一氧化碳中毒，颅脑损伤，烧伤创面脓毒症或局部侵袭性感染未控制，患者神志不清或不合作者的情况下，应禁用或慎用皮瓣修复创面[2]，对于难愈创面治疗有一定的局限性。此外，皮瓣、肌皮瓣供区常需再次植皮修复，给供瓣区造成不同程度的外观缺憾，甚至不同程度的功能障碍，创面皮瓣存活后存在臃肿畸形，后期可能需再次手术修薄皮瓣。
　　本组病例使用人工真皮+负压吸引一期覆盖创面，二期自体刃厚皮片游离移植+负压吸引均取得了很好的治疗效果。人工真皮可有效提供真皮支架，增加植皮区皮肤厚度，较单纯刃厚皮片修复后的创面形成弹性更佳、耐磨性更好，色素沉着及瘢痕较少，保证了肢体的外观和功能[4-5]。刃厚皮片仅移植表皮（0.20mm左右），对取皮部位损伤很小，一周后表皮再生，不形成明显瘢痕和色素异常。本法保留了刃厚皮片供区损伤小、修复快、供区瘢痕畸形小等优点。VSD优点主要表现为：创面引流充分，改善微循环，促进肉芽形成，降低创面感染率，简便快捷等优点[6-7]。本组病例病程中3-5天更换一次VSD。
　　本组病例应用人工真皮覆盖尚有活力的外露肌腱及小面积骨组织，取得了良好效果，增加了人工真皮应用范围。骨膜缺损骨外露创面愈合时间延长，移植人工真皮血管化时间明显延迟，创面易感染，不易愈合，甚至形成难愈创面[8]。我们的体会是：清除失活骨组织后再移植人工真皮，创面血管化时间短，植皮存活率高。人工真皮在移植时均匀扎一些排液孔（网状），便于负压引流，使人工真皮与创面贴附紧密[9]。
　　认为人工真皮修复伴有骨质肌腱外露的创面的机制有别于具有良好基底创面的修复，其血管胶原化过程更多地始于创面周边组织，随后逐渐向中心部位侵入，因此这种方法只适用于骨质肌腱外露不大于10cm2 的创面。但在负压封闭引流的辅助下，人工真皮是否适用于更大面积的骨质肌腱外露创面，仍有待临床进一步的研究。
　　应用人工真皮和刃厚皮片移植后加用负压吸引技术可有效缩短手术间隔时间，一般人工真皮移植需2-3周后移植自体皮[11]，本组病例负压吸引后，创面与移植物间贴附更佳，引流充分，感染率较低，术后1周创面植皮条件即已成熟，刃厚皮片成活良好。缩短了病人住院时间，降低治疗总体费用。
　　此外，尚有学者报道人工真皮用于糖尿病慢性不愈合创面，取得了较好的治疗效果。有效促进血管生长因子和真皮的胶原合成，加速糖尿病伤口愈合[12]。
　　综上所述，人工真皮、自体皮联合负压吸引治疗难愈创面，方法简便、手术时间短、创面愈合质量高、病程短、供皮区损伤轻微，为难愈创面提供了新的选择[13]。