胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃和(或)十二指肠内容物反流入食管所造成的病理性损害。

　　【病因与病理】

　　GERD的发生是由多种因素促成的，包括食管下端防反流功能下降和反流物中攻击因子增强两方面。食管下端防反流机制由食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)和食管黏膜上皮的防御系统等构成，其中以LES的抗反流功能最为重要。

　　病理性反流是在上述防御机制下降的基础上发生的，反流物中的攻击因子对食管组织造成损害，其中胃酸与胃蛋白酶损害作用最强，引起食管黏膜的损害，发生反流性食管炎、食管狭窄，甚至食管短缩、Barrett食管等。

　　由于食管下端括约肌功能的成熟直到妊娠末期至生后一周内才逐渐完成，新生儿所出现的胃食管反流绝大多数为生理性反流，随生后年龄增加而减少。病理性反流仅占新生儿胃食管反流的l/500。

　　【临床表现】

　　小儿GERD临床表现轻重不一，与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关，通常有以下四种表现：

　　1、反流本身引起的症状 主要表现为呕吐，喂奶后呕吐为典型表现，约85％患儿生后第一周即出现呕吐，65％的小儿虽未经临床治疗可在半年至一年内自行缓解，属生理性反流范畴。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，导致营养不良和生长发育迟缓。年长患儿可有反酸、打嗝等表现。

　　2、反流物刺激食管所引起的症状 由于胃内容物或十二指肠内容物，含有大量的攻击因子，引起食管黏膜的损害，年长小儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状，食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多见贫血。反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。

　　3、食管以外的刺激症状 近年来，注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系，约1/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作，反复发生的吸人性肺炎可导致肺间质纤维化。

　　在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡。少数病例可表现为Sandifer综合征，发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势，同时伴反酸、杵状指、低蛋白和贫血等。

　　4、反流引起的并发症

　　(1)食管狭窄：

　　长期反复的胃食管反流可引起食管炎，食管镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、纤维组织增生，进而瘢痕形成，导致食管狭窄甚至短缩。有报告显示8％～20％的反流性食管炎将发展成为食管狭窄。

　　(2)出血和穿孔：

　　反流性食管炎由于黏膜充血糜烂，可发生少量出血，长期可引起小儿不同程度的缺铁性贫血。少数严重病例由于食管溃疡可发生较大量出血，甚至穿孔。

　　(3)Barrett食管：

　　为慢性胃食管反流的严重并发症，食管下段鳞状上皮区被破坏，出现柱状上皮区，再由再生性更强的邻接区或腺导管柱状上皮所取代，即形成Barrett上皮。在成人Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30～50倍。

　　【诊断】

　　临床上小儿GERD的表现轻重程度不一，而且相当一部分反流属生理现象，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

　　1、小儿GERD的诊断原则

　　①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等;

　　②有明确的胃食管反流客观证据。

　　2、小儿GERD的检查手段 GERD的客观检查方法较多，如钡餐检查、内窥镜检查、胃食管放射性核素扫描、胃食管测压、胃食管pH监测以及胸疼试验、酸反流试验等。目前认为胃食管动态pH监测是诊断胃食管反流的金标准。一般将食管pH<4作为判定GERD的标准，主要指标：

　　①食管pH<4占总监测时间的百分比(称反流指数，Reflux index，RI);

　　②反流发生的次数;

　　③反流持续>5分钟的次数;

　　④反流最长持续时间;

　　⑤pH<4的曲线下面积。

　　放射性核素胃食管闪烁扫描，检查诊断小儿GERD敏感性为80％。

　　食管内窥镜检查是诊断反流性食管炎的直接、可靠手段，结合病理检查可明确食管炎的严重程度。

　　鉴于客观检查方法的某些局限性，目前主张联合应用上述两种或三种以上方法进行检测，以提高诊断的准确性。常采用X线钡餐、食管测压、动态pH监测和食管内窥镜检查相结合来诊断小儿GERD。

　　【治疗】

　　1、小儿GERD的内科治疗原则

　　(1)一般治疗：包括体位疗法和调整饮食喂养。文献报道最佳治疗体位是俯卧位，头部抬30°，此体位由于食管胃连接处高于胃底部，反流发生的频率最低。较大儿童睡眠时应取右侧卧位，上半身抬高，此体位有利于胃排空。饮食调整包括喂养采用黏稠、糊状食物，减少每次进食量，减少食物中的脂肪、巧克力或咖啡等含量。

　　(2)药物治疗：包括促胃肠动力剂和抑酸剂两大类，以及黏膜保护剂等，联合应用效果较好。GERD属上消化道动力性疾病，理论上应首先改善胃肠动力。抑酸剂主要作用在于减少反流物中H+对食管黏膜的刺激，减轻症状，治疗反流性食管炎。黏膜保护剂可用于保护受损害的食管黏膜，减轻反流症状及治疗反流性食管炎。

　　药物疗法虽然能够较明显地控制GERD的症状，治疗反流性食管炎，但由于未去除病因，故停药后容易复发。有胃食管反流器质性病变，如先天性膈疝或反复药物治疗无效者应考虑手术治疗。