面部是人的重要美容和功能单元，烧伤、创伤及肿瘤切除术后遗留的创面和瘢痕不但影响外貌，还影响眼耳鼻等器官的功能。传统的整形外科技术--皮片移植、局部皮瓣和皮瓣转移等--在面部修复重建方面均有各自的局限性，自皮肤软组织扩张术应用以来，为瘢痕的修复提供了一种新的思路。

　　1、手术操作

　　扩张器置入术（Ⅰ期手术）：根据患病部位和病损情况设计切口和选择植入扩张器的形态与大小。如果面部瘢痕较大，局部无可利用的组织或颈部瘢痕挛缩畸形较重时，一般在胸部埋置扩张器（400——500ml），应用胸三角皮瓣或颈横动脉颈段皮支皮瓣修复。面部植入扩张器时，埋置在腮腺咬肌筋膜（SMAS）浅面；颈部置入扩张器时，对于肥胖者，植入颈阔肌浅层；对于偏瘦者，植入颈阔肌下。胸部，依据拟采用的修复方式放置扩张器，拟用胸三角皮瓣修复者，以第二肋间隙和肩峰的连线为轴在肌膜表面植入扩张器；拟用颈横动脉颈段皮支皮瓣修复者，以锁骨中点为轴，设计向外下的皮瓣植入扩张器，置入层次亦为肌膜表面。剥离时腔隙略大于扩张器周边0.5——1.0cm，扩张期置入后即刻注入适量生理盐水，分层缝合切口，术后4——7天注水一次，注水量以皮瓣血管扩张程度和皮瓣颜色改变为指标。

　　扩张皮瓣转移修复（Ⅱ期手术）：一般情况下，扩张面积达缺损面积2倍以上时，可以进行二期手术，行瘢痕切除、皮瓣转移术。切口的设计既要考虑扩张皮瓣的充分延展，又要考虑转移后切口的掩蔽性以便获得良好的美容效果。瘢痕周围埋置扩张器者，依据部位和缺损的不同，可以采用推进皮瓣，旋转皮瓣，交错皮瓣（易位皮瓣）等方法修复缺损。面部瘢痕较大，局部无可用的组织，多采用以胸廓内动脉第2、3肋间穿支为蒂的胸三角皮瓣进行修复；颈部瘢痕挛缩者，多采用颈横动脉颈段皮支皮瓣修复。为了达到最佳的效果，在面颈部修复时逆行设计很重要。否则皮瓣大小不够或伸展长度不足，易造成眼睑、口角和上唇的牵拉畸形；或颈部创面太大，无法一期闭合或需行补充植皮术。

　　2、结果

　　本组54例102个扩张器，发生血肿发生2例，感染和切口外露各1例，所有并发症经及时对症处理后未影响手术效果。随访6——36个月，外观色泽和弹性好，面颈胸部活动正常，48例患者满意，6例患者主诉切口瘢痕增生明显，半年后行瘢痕切除缝合术，术后效果满意。

　　3、讨论

　　3.1自1976年Radovan医师开始应用皮肤软组织扩张术以来，由于扩张组织的的颜色、质地、结构均与受区匹配，扩张术迅速成为整形外科医师组织修复的主要手段之一。

　　但是由于其感染、血肿、外露等并发症比较高，应用也受到一定的限制。为了减少并发症，我们认真考虑术前、术中、术后每一个细节，有效地降低了各种并发症的发生。

　　3.1.1在术前，依据修复的部位、病变范围和形态，及可供扩张的正常皮肤的大小和形态来选用扩张器、决定埋置的部位和方向，同时也要预先考虑二期修复时拟用的皮瓣、皮瓣转移的方便性及二期术后切口的隐蔽性和最小化。比如对于一个比较大的圆形瘢痕，我们经常在两个对称方向上埋置扩张器，最后的修复犹如“O-Z”皮瓣，既可以有效地应用扩张组织，又可以使辅助切口最小。

　　3.1.2对于面颈部来说，扩张器植入术最大的并发症是血肿。很多感染并发症也继发于血肿，为了有效地控制血肿，我们多借助内镜进行彻底止血，小的渗血也不放过；另外，在扩张囊剥离完成后，我们通常并不急于植入扩张器，而是填塞温盐水湿纱布，观察半小时，再次进行止血。这是由于在剥离过程中，很多断裂的血管发生了痉挛；加上为了减少剥离过程出血，通常要应用一定量的肾上腺素，使很多小血管收缩，在早期并不出血，而在后期继发出血。这些血管如果不电凝或结扎，引起血肿的几率较大。在面部埋置扩张器时，一定要注意颧韧带中有一支血管从深部向皮肤走行的血管，如果此支剪断后不结扎，极易发生血肿，本组两例血肿均由此引起。扩张器切口外露在很多文献中排在第二位，为了预防切口外露，我们在缝合方法和切口方向上做了一些改进。在条件许可时，我们通常采用与扩张器长轴垂直的切口；对于和扩张器平行的切口，我们缝合时首先在离切口约0.5——1cm处把皮瓣固定于深部组织上，这样可有效地减少在注水扩张后切口的张力。

　　3.1.3对于扩张方式，我们多采用常规扩张法。因为过快的扩张，获得的“额外”组织，不是组织增生获得的，而是通过弹性扩张和周围组织蠕变得到的，术后回缩比较严重，后期效果不佳；另外过快的扩张，容易导致皮瓣出现“妊娠纹”样改变，外观不佳。

　　3.1.4由于面部是人的美学器官，因此扩张皮瓣转移时，要考虑到转移后的缝合口是否掩蔽和符合美学观点。

　　同时皮瓣转移后会不会对眼、唇等器官造成继发牵拉畸形。为了减少皮瓣转移后的继发牵拉并发症，扩张皮瓣一定要大，要考虑到皮瓣的回缩。一般情况下，皮瓣以大于修复面积的10％——30％为佳。对于二期手术来说，既要有效的利用皮瓣又要获得理想的效果，逆行设计很重要。如果经验不足，千万不敢盲目做切口，在皮瓣切取、试转移后再依据皮瓣的修复面积切除病灶和瘢痕。

　　3.2轴型皮瓣预扩张的应用：

　　当面、颈部瘢痕面积较大或挛缩较严重时，局部往往无可利用的组织进行扩张，应用远位或者邻近轴型皮瓣预扩张后再转移是一种比较有效的方法。由于皮瓣进行预扩张后再转移，增加了手术时间和手术难度，因此在手术时更要注意每一个细节，尽量减少并发症。胸三角皮瓣和颈横动脉颈段皮支皮瓣的预扩张区都在前胸部，一般情况下埋置400——600ml

　　的扩张器。因为胸三角区主要血管的吻合网均在深筋膜浅层，为了避免损伤血管的吻合支，扩张腔隙剥离时的层次要在深筋膜下，以防形成较大的皮瓣时发生血运障碍。分离到近蒂部时，一定不能锐性剥离，以免损伤胸廓内动脉的肋间穿支或颈横动脉颈段皮支。另外灵活应用延迟术，以便确保皮瓣的血运。如拟应用胸三角皮瓣，在埋置扩张器时，结扎胸肩峰动脉和颈横动脉颈段皮支的降支，使扩张皮瓣的血供以胸廓内动脉的第二、三肋间穿支为主，起到延迟作用。而拟形成颈横动脉颈段皮支皮瓣时，则在扩张器置入时即结扎胸廓内动脉的第二、三肋间穿支、胸肩峰动脉。另外在断蒂时，如果需要携带皮瓣蒂部修复下颌或颏部瘢痕，也应该先做一次延迟手术。在皮瓣带蒂转移后，为了防止皮瓣蒂部的牵拉和扭转，我们多用石膏托固定，使颈部处于一种强迫体位，而利于蒂部保持松弛状态。为了便于断蒂术的顺利进行，我们在术后7天即开始进行断蒂训练，通常21天断蒂。