最新一版的 NCCN 膀胱癌指南没有重大的改变，但有几个推荐得到了强化。北京大学深圳医院泌尿外科史本涛

田纳西州的 Peter E. Clark 博士对 Medscape Medical News 说，三个强化内容中包括：有肌层浸润的膀胱癌行膀胱切除术前行新辅助化疗；非肌层浸润性膀胱癌病人接受 BCG 诱导治疗后，需进行 BCG 维持治疗；推荐联合放化疗处理行膀胱保留术的肌层浸润性膀胱癌。

Clark 博士在 NCCN 第 20 届年会上讨论了目前膀胱癌治疗状态。一些与会者很关注指南，指出 BCG 药物供应的问题，以及缺少明确证据支持采用手术分期决定围手术期化疗，虽然这也是一个指南推荐。

非肌层浸润性膀胱癌（NIMBC）是最常见的膀胱癌，80% 病人为此种类型，其中 70% 表现为 Ta（乳头状非侵袭性疾病），另有 25% 表现为 T1 疾病（侵袭至膀胱粘膜下层），还有 5% 为原位癌（高级别，非侵袭性）。

膀胱肿瘤异质性特别强，使得结果很难预测，高达 80% 的病人在单纯经尿道切除术后会有复发。

NIMBC 主要治疗目的是预防复发和进展，依据分级和分期，治疗选择包括围手术期膀胱内化疗和切除。当需要手术时，通常不是一次手术就可以搞定，4 周内重新切除对更高级别的肿瘤特别重要，特别是高级别 T1 肿瘤标本中没有肌肉送检时。

单剂围手术期膀胱内化疗治疗低级别 Ta 疾病非常重要。对原位癌病人，膀胱内 BCG 治疗也是治疗选择，所有接受 BCG 诱导治疗的病人都应当考虑 BCG 维持治疗。

膀胱内治疗包括 BCG 免疫治疗或化疗，其适应证包括多个肿瘤（超过 3 个），肿瘤大于 3 厘米，第一次随访膀胱镜显示肿瘤复发，高级别 Ta 肿瘤，完全切除后阳性尿道细胞学，存在原位癌或淋巴血管侵袭。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗金标准是根治性膀胱切除，及双侧盆腔淋巴结切除。根治性膀胱切除术的适应证包括 6 个月内行经尿道切除的复发或难治疗性疾病，存在 T1 疾病或再切除（大约 80% 出现进展风险），大范围多中心高级别疾病，T1 疾病伴有淋巴血管侵袭，预后不良或混合型组织学（如微乳头疾病）。

Clark 医生说，现在有所谓的 I 级证据支持 MIBC 术前采用含顺铂的新辅助化疗结合膀胱切除术进行治疗。但此种情况下的辅助化疗的证据不够坚实，因为缺少高质量的研究支持生存获益。即便如此证据也揭示化疗可能在辅助情况下较在新辅助下使用得更频繁。

含顺铂的多药辅助化疗对风险因素高的疾病是可接受的选择，如 T3 及以上或淋巴结阳性疾病，术前未接受新辅助化疗者。

从实际角度看希望可以保留膀胱，但一些病人行膀胱保留后可能结果会很差，此类病人包括需预先处理肾盂积水的、经尿道切除不完全者及原位癌患者。对于其它患者仔细将三种治疗模式协作可能会保留膀胱。

典型保留膀胱治疗应当包括最大限度经尿道切除和化放疗，后者典型为 40 Gy 外照射联合含顺铂化疗，可能是联合 5-FU、紫杉醇和吉西他滨。

膀胱保留是可行的，如果想这样做需使用三联治疗，治疗中应包括肿瘤学家、泌尿外科专家，确保多学科协作处理这样的病例，因为这样的病例实际上非常复杂。

新泽西州的 Judith Leary 博士问 Clark 博士，如果 BCG 短缺，是否存在合理的替代治疗用于维持治疗来处理没有原位癌的病人。

Clark 博士认为，对于 BCG 短缺要做的是优先处理。对高级别 Ta 期病人，采用膀胱内丝裂霉素治疗代替 BCG 作为一线维持治疗，或是考虑膀胱切除代替免疫治疗和化疗用于治疗复发的病人。

Leary 对 Medscape Medical News 说她有两个病人需要启动膀胱内治疗，由于缺少 BCG 她不得不用丝裂霉素处理病人。

密西根的 Muhammad Hamdan 博士对 Medscape Medical News 说，他不认同指南中根据手术分期推荐的围手术期化疗。这种分期完全依赖外科医生决定 T 分期，而外科医生在 30% 病例中会出错，其它 70% 也不确保无误。所以对刚手术完几个小时的病人应延缓膀胱内化疗，因为这种治疗不是没有副作用的。他个人的喜好是化疗前要先仔细地观察。

来源：丁香园作者：月下荷花