阴茎勃起功能障碍（ED）

　　定义：阴茎勃起功能障碍（ED）是指阴茎持续（至少6个月）不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。包括四个条件：1、病人因为勃起功能障碍而未能满意地进行性生活；2、勃起功能障碍的现象频繁发生，其发生频度应起过性行为的50％；3、时间至少持续了6个月；4、勃起功能障碍不能完全为身体不适、心情紧张、工作和生活压力较大或过度劳累等一过性因素所解释。通俗地讲就是：性生活不满意；10次性生活至少有5次是阳痿的；发病时间超过6个月；不是因为身体不适、心性紧张、工作和生活压力、过度劳累引起的。

　　病因勃起功能障碍的病因可以分为：

　　1、心理因素：包括夫妻关系不和谐、道德意识的影响、挫折的性经历、焦虑和抑郁。

　　2、年龄因素：调查显示ED的发生率随着年龄的增高而增高，所以年龄越大，就越有可能出现ED。

　　3、疾病因素：

　　（1）内分泌疾病：性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺疾病、高催乳素血症。

　　（2）血管性原因 包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。

　　（3）神经系统疾病：脑血管意外、帕金森氏病、早老性痴呆、某些脑肿瘤等均伴有较高的ED发生率。另外骨盆骨折、椎间盘突出或脊髓肿瘤的病人，以及中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致ED。

　　（4）手术与外伤 大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。

　　（5）阴茎本身疾病 如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。

　　4、不良嗜好：长期吸烟、酗酒、吸毒的人群易出现ED，经常进行不洁性生活的人群也较易发生ED。

　　5、某些药物：某些作用于中枢神经系统的药物、激素类药物和抗高血压药等药物都有不同程度抑制阴茎勃起功能的副作用。

　　6、混合性因素：指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外，由于器质性ED未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂。

　　诊断

　　1、病史

　　有的人把1-2次勃起失败当成ED来就诊，并产生非常明显的心理障碍；有的人却将很严重的ED看成年龄增长或衰老不可避免的自然现象而不重视，因此详细询问病史很重要。除此之外，最好夫妻分别询问，这样更容易得到详细的资料，有助于了解病人ED的严重程度和致病原因。主要有以下四个方面。

　　（1）性生活史：①ED是否伴有其他性功能障碍，如早泄、性欲减退、射精异常、性高潮障碍等；②勃起功能障碍的程度是不勃起，或是不能充分勃起，或是勃起维持时间过短不足以获得满意的性生活；③勃起功能障碍的发生发展情况，如以前勃起功能是否正常，清晨或夜间阴茎勃起有无明显变化，勃起功能障碍有无进行性加重及持续时间；④ED有无明显的环境和情绪因素，如明显的夫妻关系不和，生活工作压力加大，性生活的环境是否安全、温馨等；⑤勃起功能障碍的发生是否具有性伴侣的选择性。

　　（2）疾病或手术史：如心血管系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病尤其是糖尿病、泌尿生殖系统疾病等。另外肾移植、阴茎硬结症手术治疗、根治性前列腺癌切除术、经尿道前列腺切除术、后尿道成形术、腹主动脉以下大血管手术、直肠癌或乙状结肠癌根治术等手术后也有较高的ED发生率。

　　（3）药物史：询问有无影响性功能的药物，对服药种类、服药时间、服药剂量等均应详细询问。影响性功能障碍的常见药物如抗高血压药、洋地黄制剂、H2受体阻滞剂、抗精神病药、激素类药等。

　　（4）包括吸烟、酗酒、吸食毒品和不洁性生活史。

　　2、体格检查

　　（1）泌尿生殖系统检查：如阴茎、睾丸的检查；

　　（2）内分泌系统疾病；

　　（3）神经系统疾病；

　　（4）心血管系统疾病；

　　3、辅助检查

　　（1）心理测试：Zung焦虑自评量表、Zung抑郁自评量表、症状自评量表；

　　（2）夜简阴茎勃起测定：邮票试验、Snap-Gauge试验、硬度扫描仪测定、尼娃夜间阴茎勃起测定系统；

　　（3）神经系统检查：球海绵体反射潜伏期测定、阴部诱发电位、尿道直肠反射潜伏期测定、海绵体肌电图、皮层运动诱发电位和脊髓运动诱发电位；

　　（4）阴茎血流动力学检查：阴茎海绵体内注射试验、彩色双功能多普勒超声检查、阴茎海绵体造影、选择性阴茎动脉造影、阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体灌注测压；

　　（5）内分泌实验室检查：下丘脑-垂体-睾丸性腺轴激素水平测定、甲状腺激素测定、血糖测定及糖耐量试验。

　　治疗

　　1、性心理治疗

　　由于多数勃起功能障碍患者存在心理性因素，所以心理治疗是十分必要的，最好夫妻双方共同参与性心理治疗。性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。该法治疗勃起功能障碍的改善率在20％～81％。

　　性感集中训练法：要求在良好的环境下进行，要保证无人干扰、合适的温度、柔和的光线和轻松的音乐等。每天训练1小时。训练可分下面四个阶段，但各阶段应该有机地衔接为一个完整的过程，每一阶段一般要持续2-3周。需要注意的是一旦在训练中出现焦虑、不能接受，应及时停下来交流，并返回上一阶段。

　　第一阶段：非生殖器性感集中训练

　　具体方法与指导

　　夫妻双方赤裸地躺在一起，互相接吻、拥抱和抚摸全身，但注意不要抚摸乳房和生殖器官。在进行这些活动时，可以用一些亲昵的语言进行交流，并体会由此带来的皮肤快感和情感享受，唤起自然的性反应，使阴茎自然勃起。要注意，这些活动是为了提高身体各部分的感受能力，而不是为了使性唤起或满足性交需求。虽然这个阶段重庆往出现性兴奋，但一定不要性交，应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。

　　第二阶段：生殖器性感集中训练

　　具体方法及指导

　　当双方在前一阶段的训练取得理想效果后，则进入生殖器性感集中训练。虽然此阶段的重点是刺激生殖器，但每次训练仍应从非生殖器部位开始，循序渐进。夫妻双方相互爱抚对方可以引起性兴奋的躯体敏感点如阴茎、大腿内侧、腑窝、乳头等，女性的阴蒂、阴唇、乳房、大腿内侧、嘴唇、耳垂和腑窝等，使性兴奋逐渐增强，阴茎可以持续勃起或多次勃起。这个阶段仍然不要性交，而在操作过程中尽量体会身心的欣性感，并逐渐把性感集中到生殖器官上。

　　第三阶段：阴道容纳阶段

　　具体方法及指导

　　一般采用女上位，待男方阴茎勃起后，女方将阴茎纳入阴道，但双方均不运动，仔细体验这种容纳过程的感受，消除以往担心女方在性行为过程中不能获得满足的焦虑，增强能完成性交的自信心。如果阴茎勃起开始消退，女方可稍加抽动或令阴茎退出后以手刺激重新勃起后再插入，反复操作以强体体验。

　　第四阶段：阴道容纳并抽动训练

　　具体方法及指导

　　当双方能耐受阴道容纳后，训练便可以向纵深发展，即模拟性行为的阴道容纳并抽动训练。在些阶段，仍然是体验阴道容纳加抽动的感受，享受性快感，而不是以正式的性高潮为目标。抽动应采取“动-停-动”的原则，尽量延长性交的时间，同时变换抽动的频率、力度、深浅，加强对各种感受的体验。

　　2、药物治疗

　　口服药物是勃起功能障碍治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。

　　（1）非激素类药物 根据药物作用的部位大致可将其分为以下几类。①作用于中枢系统的口服药物如肾上腺受体拮抗剂；多巴胺类药物；5-羟色胺受体拮抗剂。②作用外周的口服药物PDE5抑制剂（如西地那非、他达拉非、伐地那非等）是特异性磷酸二酯酶抑制剂，可抑制cGMP降解，提高cGMP浓度，从而使平滑肌松弛，引起阴茎勃起。该类药物是目前治疗ED的首选药物，总有效率超过70％。③外用药物霜剂和膏剂是勃起功能障碍治疗中最古老的方法，但效果不确切。

　　（2）激素类药物 雄激素替代疗法主要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗，包括原发和继发性性腺功能低下所引起的ED。①原发性性腺功能低下睾丸肿瘤、克氏综合征、外伤、手术等病变可导致体内睾酮水平下降、FSH和LH水平增高，此类患者采用外源性睾酮替代疗法效果最好。②继发性性腺功能低下继发于下丘脑及垂体病变，由于缺乏促性腺激素造成性腺发育停滞，体内睾酮、FSH和LH水平均降低。经过补充促性腺激素或促性腺激素释放激素后，可提高性欲、改善勃起功能。

　　3、真空缩窄装置（VCD）

　　真空缩窄装置（VCD）可用于任何原因所致的勃起功能障碍，是治疗ED的二线方法。但引起勃起的血流动力学与正常勃起的血流动力学不同，它无海绵体和平滑肌主动松弛。动物试验表明使用VCD后动脉血流未增加，但静脉回流明显减少，海绵体和阴茎皮肤血液充盈导致阴茎膨大。

　　4、海绵体注射疗法（ICI）

　　海绵体内药物注射是将血管扩张药物注射入阴茎海绵体内，使海绵体充血以达到阴茎勃起的目的。目前临床上最常用于海绵体注射治疗勃起功能障碍的药物是罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1等，该法效果明显、起效速度快。随着口服药物的广泛使用，由于该法属于有创性操作，有引起疼痛、出血、阴茎异常勃起和阴茎纤维化等副作用，在临床上的应用越来越少。

　　5、外科治疗

　　随着新药的问世和对勃起功能障碍发病机制了解的增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。外科疗法包括假体植入、血管重建及静脉结扎。