2012年1月24日(年初二)中午12时，清远市人民医院重症监护室收治了一例因胸腹部被车压伤的3岁6月大的患儿。患儿入院时精神状态差，表情淡漠，反应迟钝，心率为160次/分，血压不稳定(通过升血压药维持)，且有进行性下降趋势，腹部稍隆，经腹腔穿刺抽到不凝血性液体。一边跟患儿家属交代病情，说明手术治疗的必要性、可行性及可能出现的并发症;一边与重症监护室的同事共同完善术前准备，并通知手术室急诊手术。

　　经过大家紧张而有序的准备，患儿于12:45分进入手术室。通过术中探查：发现患儿脾脏破裂，右肾前包膜破裂致右肾完全暴露，右肾上腺紧邻肝脏处破裂。而肝破裂伤更是横贯肝脏脏面的左右，长约14cm，深约6cm，累及50％肝实质，手术中共吸出腹腔积血约600ml。根据美国肝外伤分级标准已经达Ⅵ级，且患儿生命体征不稳定，符合严重肝外伤。

　　治疗小组凭着丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，经过三个小时的奋战，最终顺利完成肝破裂修补、右肾上腺修补、脾切除、胆囊切除术，手术成功了!术后诊断：肝脾破裂、右肾上腺挫裂伤、双肺挫裂伤、肾挫裂伤、失血性休克、失血性贫血。术后，通过3周的个体化治疗，患儿恢复顺利，术后未出现并发症，康复出院。

　　认识肝外伤

　　腹部外伤中，肝外伤的发生占15～20％，其治疗一直是创伤领域最具争议且最复杂的问题之一。Locher等报道肝外伤的死亡率高达14～40％，严重肝外伤时可达31～76％，随着创伤处理新概念的确立和重症监护及肝胆外科治疗水平的提高，肝外伤的死亡率已降至5～8％，但重度肝外伤的死亡率仍然高达50％。据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3 位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

　　按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度，导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

　　病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。

　　在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。而对于休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。

　　治疗

　　对于血流动力学稳定着可采用非手术治疗;不稳定者应立即送手术室行手术治疗，视肝损伤程度和全身状态，采取综合治疗方法止血，并修复肝胆损伤。

　　手术治疗方式包括：单纯缝合术，肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术，肝部分切除术，纱布填塞术，肝动脉结扎术，肝移植术，选择性动脉栓塞，腹腔镜治疗。由于没有一项技术能救治所有肝外伤，综合治疗目前已成为治疗复杂性肝外伤的标准方法。

　　肝外伤的相关并发症包括：出血性、感染性、胆道并发症及腹腔室隔综合征(肝坏死、肝脓肿和胆汁漏、感染、再出血、胆漏、胆道出血、MODS)，加上创伤、失血、手术等一系列打击，使机体处于应激状态。因此，肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。手术后不及时矫正可产生多种并发症，并使伤情进一步恶化。手术后应根据患者病情变化及时调整治疗方案，采用包括重症监护、营养支持、抗感染、止血、预防应激性溃疡、通畅引流在内的个体化治疗。

　　签于肝外伤的复杂性，对于需要手术治疗的肝外伤，我们建议在病情许可的前提下，尽早到具有相应专科的医院或大的创伤中心，以免贻误治疗。