进展期乳腺癌(MBC)的综合治疗以化疗和内分泌治疗为主,一般认为除了一些老年或进展缓慢的激素敏感患者可单独选择内分泌治疗,联合化疗或新药单药化疗是主要手段,抗癌新药紫杉醇、多西紫杉醇、NVB与DDP等组成的化疗方案有效率一般达45％~80％,希罗达更是由于其疗效确切、给药方便和安全等优势,常常成为医师和患者的第1选择,吉西他滨也由美国FDA批准作为进展期乳腺癌的一线治疗。

　　可见晚期乳腺癌的治疗选择确实方案众多、疗效确切,但是目前临床上极大多数晚期乳腺癌患者是蒽环类和紫杉类经治的病例,后续的化疗耐受性差,更愿意接受有效、低毒和适合长期治疗的方案,其中内分泌治疗是最佳选择,况且一半以上的乳腺癌患者是激素依赖性。

　　目前临床上还有这种现象,经过内分泌治疗有效的晚期乳腺癌患者一旦进展后需要选择化疗,患者有强烈的抵触情绪;同样,1个晚期乳腺癌患者多种化疗方案疗效不理想时,临床医师同样难以接受转到内分泌治疗方案上。

　　内分泌治疗在晚期乳腺癌患者中应用的时机与技巧在当前非常关键,因为现代医学的成就已经充分地展现在乳腺癌患者生存的提高上,只有合理应用了内分泌治疗的患者才有更多长期生存和更高的生活质量。

　　1、激素依赖性老年和内脏以外复发转移　的乳腺癌患者首选内分泌治疗 临床试验报告显示, 5年三苯氧胺治疗可使淋巴结阴性激素依赖性乳腺癌患者的10年生存率提高5.6％和10年局部复发率降低14.9％;使淋巴结阳性激素依赖性乳腺癌患者的10年生存率提高10.9％和10年局部复发率降低15.2％。

　　因此,对于甾体激素受体阳性(即激素依赖性)老年和内脏以外(如骨骼、皮肤软组织等部位)复发转移的乳腺癌患者首选内分泌治疗已经被大多数临床医师所接受,特别是新一代芳香化酶抑制剂(AIs)的疗效被得到证实以后,如来曲唑、阿那曲唑等,肿瘤内科医师应该有足够的信心选择内分泌治疗作为主要的治疗手段。然而,临床上极力推荐患者接受强烈联合化疗或局部放射治疗的案例不少见,许多患者即使肿瘤有所控制了,但时常被过度治疗带来的后遗症或残疾所困扰。

　　2、进展期乳腺癌患者在化疗见效后应该寻找转换到内分泌治疗的时机 对于甾体激素受体阳性(即激素依赖性)的年轻和内脏复发转移的乳腺癌患者应该首选化疗,而且以联合化疗为主。一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗,其作为MBC一线治疗的有效率约45％~80％, CR率在5％~25％,中位缓解期5~13个月,有效病例的中位生存期达15~33个月。

　　但是,这类患者仍然需要合理的多学科综合治疗,才能延长患者的生存和提高生活质量,以达到治疗的真正目的。因此,临床医师应该在患者见效后根据患者的自身状况,寻找巩固疗效、适合持续治疗的方法,内分泌治疗对于乳腺癌患者是最佳选择。

　　3、无法继续耐受化疗的甾体激素受体阴性晚期乳腺癌患者内分泌治疗并非绝对无效,由于30％~40％的乳腺癌患者属于甾体激素受体阴性,因此,临床上确有一些无法继续耐受化疗的晚期乳腺癌患者,这类患者已经接受了所有可能有效的化疗药物或方案,而且全身状况相对较差,医师和患者常常无计可施,此时不妨试用内分泌治疗。

　　特别要复习患者的甾体激素受体结果是否可信。作者观察到这样的现象,即使是省级医院的肿瘤内科, 1/4的患者化疗期间没有确切的受体状况结果; 1/3的患者受体状况的免疫组化结果来自基层医院而没有核实;另有1/3来自基层医院的患者,其受体状况免疫组化结果经核实有误。

　　可见,重视乳腺癌内分泌治疗任重道远,内分泌治疗改善激素受体阳性乳腺癌患者的生存已经毋庸置疑,免疫组化结果的不确定性,可能使一些本该在辅助治疗中获益的患者丧失的长期生存的机会。因此,对于无瘤生存时间相对较长的患者,应该争取选择内分泌治疗,要想到肿瘤存在异质性,而且,目前对受体状况免疫组化的方法还不能使阳性患者达到100％的有效,受体阴性患者100％无效。

　　ASCO技术评估报告指出,对于绝经后、激素受体阳性的乳腺癌患者,合理的辅助内分泌治疗应包括芳香化酶抑制剂在内,它们既可以在一开始就使用,也可以和他莫昔芬序贯使用。当然,医生和患者都必须充分评估各种治疗方案的收益和危险,来确定最终的治疗方案。

　　他莫昔芬已经不再是金标准,芳香化酶抑制剂被推荐用于绝经后、内分泌治疗敏感的乳腺癌辅助治疗:

　　①单用芳香化酶抑制剂5年(推荐阿那曲唑、来曲唑);

　　②他莫昔芬使用2~3年后换用1种芳香化酶抑制剂(推荐依西美坦、阿那曲唑)以完成总计5年的治疗;

　　③在完成他莫昔芬治疗5年后继续使用芳香化酶抑制剂(推荐来曲唑)。对于那些危险度低而且存在肌肉骨骼和/或心血管危险的患者单用他莫昔芬可能更适合。但目前还没有相应的长期随访资料显示芳香化酶抑制剂的长期效益和安全性。现在所知芳香化酶抑制剂的不良反应发生率远远低于他莫昔芬。另一个未明确的问题是化疗和芳香化酶抑制剂能否同时使用。大多数的专家组成员都赞同先用化疗、后用芳香化酶抑制剂,但这种观点缺乏直接证据的支持。

　　乳腺癌的发病率逐年上升,死亡率却在逐渐下降。这得益于乳腺癌的早期诊断和治疗水平的提高。目前乳腺癌治疗的1个重要趋势是在并不影响治疗效果的基础上采用针对性更强的治疗手段,使急性和远期毒副反应减少到最小。