康复治疗是康复医学的重要内容之一，是使病、伤、残者康复的重要手段，常与药物治疗、手术疗法等临床治疗综合进行。康复治疗前应先对病、伤、残者进行康复评定，然后制、定一个康复治疗方案，由以康复医师为中心的，康复治疗师和临床医学相关人员共同组成的康复治疗组去实施，并在实施过程中不断总结、评定、调整，直至治疗结束。

　　康复治疗的内容很多(包括医学的、职业的、社会的等多种治疗、训练服务)，本章重点介绍康复医学传统范畴的物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复工程和中国传统医学疗法。

　　一、运动疗法的分类、作用及临床应用

　　(一)分类

　　运动疗法内容很丰富，分类方法颇多。如习惯分为传统性运动疗法和神经生理运动疗法;根据治疗时是否使用器械分为徒手运动疗法和器械运动疗法;针对功能障碍的治疗分为关节运动疗法、肌肉运动疗法、平衡运动疗法等;根据组织形式分为个人运动治疗和小组运动治疗。

　　(二)治疗作用

　　主要有以下几个方面：

　　1.维持和改善运动器官的形态和功能，运动疗法可以促进血液循环，维持和改善关节活动范围，提高和增强肌肉的力量和耐力。

　　2.促进代偿功能的形成和发展，以补偿丧失的功能。

　　3.促进器官的新陈代谢，增强心肺功能。

　　4.提高神经系统的调节能力，通过运动训练可保持和改善神经系统的兴奋性、灵活性和协调性。

　　5.增强内分泌系统的代谢功能，如促进糖代谢，增加骨组织对矿物质的吸收。

　　(三)临床应用

　　运动疗法的适应范围较广，临床疗效比较满意的有神经系统疾病，如脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经损伤;运动器官疾病，如四肢骨折、脱位、脊柱骨折、关节手术后、颈肩腰腿痛、关节炎、烧伤后瘢痕形成、骨质疏松等;内脏器官疾病，如冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、内脏下垂、消化性溃疡;代谢障碍性疾病，如糖尿病、高血脂等。

　　对运动疗法的实施时间，应争取在疾病的早期介人，即在生命体征稳定后48 h就可实施，即使是昏迷病人也可以做些小范围的局部的肢体被动运动，但要掌握好治疗的项目和强度。

　　二、运动疗法常用设备和治疗处方

　　(一)器械

　　运动疗法除徒手治疗外大部分离不开器械，且种类颇多。有单一功能的简单器械，又有多功能的综合性的器械，近年来随着计算机技术的应用，许多多功能的计算机控制的运动治疗设备在康复医学领域得以应用。

　　常用的简单运动疗法器械有肩关节练习器、肩梯、滑轮吊环、肋木、墙壁拉力器、前臂旋转屈伸练习器、悬吊牵引架、电动站立床、站立架、股四头肌练习器、平衡杠、坐式踏步器等。

　　多功能电脑控制的运动疗法设备如平衡功能训练检测系统、带电脑跑台的减重步态训练器、电脑颈腰椎牵引仪、多功能运动训练组合系统等。

　　(二)处方

　　接受运动治疗的病人在康复医师对其进行功能评定后，由康复医师和老师为其选择治疗项目、设计运动量、运动时间等称之为运动治疗处方。运动治疗处方应包括运动治疗项目、运动治疗量和运动治疗的注意事项。

　　1、运动治疗项目总体根据运动疗法的目的可分为耐力性项目、力量性项目、放松性项目、矫正性项目等;具体针对病人可分为关节活动度运动训练、恢复步行能力训练等治疗项目;再进一步细化，如关节活动度运动训练，可详细至肩、肘、腕、手、髋、膝、踝等关节的被动或主动运动训练等小项目上。另外还可包括是否应用器械设备等。

　　2、运动治疗量与运动治疗的强度、时间、频度有关。在运动治疗处方中，这三方面内容都应标明。运动强度最为重要，确定的指标有心率、机体耗氧量、代谢当量和主观感觉，心率应标明允许达到的最高心率和适宜心率。治疗时间是指一次运动治疗的总时间，可分为准备、练习和结束三个部分。频度是指每周、每日进行运动治疗的次数。

　　3、运动治疗的注意事项首先要掌握好适应证，不同疾病选择不同的运动治疗方法才能保证疗效;其次是注意循序渐进，内容由少到多，程度从易到难，运动量由小到大;三是持之以恒，运动疗法大部分项目需要经过一段时间后才能显效，只有坚持治疗才能积累治疗效果;四是运动治疗实施过程中要定时评定，及时调整治疗方案，然后继续实施，再评定、再实施，直至方案结束，达到预定目标为止。

　　三、维持和改善关节活动度训练技术

　　维持和改善关节活动度的训练技术根据是否借助外力分为主动运动、主动助力运动和被动运动三种。

　　(一)主动运动

　　常用的是各种徒手体操。根据病人关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性、的动作。主动运动可以促进血液循环，具有温和的牵拉作用，能松解粘连组织，牵拉挛缩

　　组织，有助于保持和增加关节活动范围。

　　(二)主动助力运动

　　亦称辅助主动运动，主要用于肌力l。2级水平，不能自主关节活动或活动范围达不到正常值的病人。

　　1、悬吊练习是利用绳索(可调长短)、搭扣或"S"钩和吊带组合起来，将拟训练活动的肢体悬吊起来，使其在除去肢体重力的前提下主动进行钟摆样的训练活动。

　　2、自我辅助练习是以健侧肢体帮助对侧肢体活动的训练方法，适用于因疼痛引起关节活动受限的病人。常用滑轮和绳索等用具，既可训练肩关节外展、内收，又可训练前屈后伸(图3-4)。下肢训练的方法如图3-5.

　　3、器械练习是利用杠杆原理，以器械为助力，带动受限的关节进行训练活动。如肩关节练习器、肘关节练习器、踝关节练习器以及体操棒等等。

　　在进行主动助力运动时应注意必须向病人讲解动作要领及方向，助力的方向要与被训练肌肉的收缩方向一致，避免出现代偿动作。

　　(三)被动运动

　　是以维持正常或现存关节活动范围和防止挛缩、变形为目的，无需肌肉主动收缩参与运动，而借助他人、器械或自我肢体辅助来完成的训练方法。通常用于全身或局部肌肉麻痹或肌肉无力的病人，如截瘫、偏瘫等。根据力量来源可分为两种，一种是关节可动范围内的运动和关节松动技术，是由治疗师或经过专门培训的人员完成的被动运动;一种是借助外力由病人自己完成的被动运动，如关节牵引、持续性被动活动等。

　　1、关节活动范围的被动运动治疗师根据运动学原理完成关节各方向的活动。

　　2、关节松动技术(ioint mobilization)是治疗师在关节活动允许范围内完成一种针对性很强的手法操作技术。它利用关节的生理运动和附属运动被动活动病人关节，维持或改善关节活动范围，缓解疼痛，类似于我国传统医学的手法治疗，但在理论体系、手法操作及临床应用中均有较大的区别，常用的'、手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。

　　3、持续被动活动(continuous passive motion，

　　CPM)是利用机械或电动活动装置，使肢体进行持续的无疼痛范围内的被动活动。它可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。常用的有各关节专用持续被动活动器。

　　被动关节活动的训练中应注意每次一般针对一个关节，应缓慢、平滑地完成该关节现存的最大活动范围，并在末端做一短暂停留，每个运动方向一般做3～5次，每日早晚各1次，但对那些活动范围有受限趋势的关节应增加次数。

　　四、增强肌力和肌肉耐力的训练技术

　　肌力是肌肉在收缩时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。增强肌力的方法很多，根据肌肉的收缩方式可分为等长运动和等张运动;根据是否施加阻力分为非抗阻力运动和抗阻力运动。非抗阻力运动包括主动运动和主动助力运动;抗阻力运动包括等张性、等长性、等速性抗阻力运动等。

　　(一)非抗阻力运动

　　当肌力为l、2级时，多用主动助力运动由治疗师帮助病人运动，或利用简单装置将患肢悬吊后在水平面上进行运动训练，助力来自治疗师徒手施加或其他重物施加。而当肌力3级或以上时，可让病人将需训练的肢体放在抗重力的位置上，进行主动运动。

　　(二)抗阻力运动

　　是克服外加助力的主动训练方法，多用于3级及以上肌力的病人。根据收缩的类型又分为抗等张阻力运动、抗等长阻力运动和等速运动。

　　1、抗等张阻力运动又称动力性运动。肌肉在抵抗阻力收缩时，长度缩短或被拉长，关节发生运动。常用徒手以自身体重作为负荷进行，像俯卧撑、下蹲起立、仰卧起坐等运动;或用器械如沙袋、哑铃、墙壁拉力器或专用肌力练习器。这些方法常用于4级或4级以上肌力训练。其训练重量大、重复次数少，有利发展肌力;而重量中等，重复次数多则有利发展肌肉耐力。

　　2、抗渐进阻力运动也称渐进抗阻力运动。先测出待训肌肉连续10次紧张收缩所能承受的最大负荷，称为IORM(IO repetition maximum)。每次训练做3组10次运动，爷组问休息1 min,第1、2、3组训练所用阻力负荷依次为l/2、3/4，及l个10RM。每周复测10RM值，据此修正训练时实际负荷量，使其随肌力的增长而增加。

　　3、抗等长阻力运动也称静力性运动。肌肉在对抗过大的阻力进行无关节运动的收缩时，肌肉没有明显的缩短，但其内部张力很大，由此能产生力量。运动训练时注意将关节置于不同角度的位置上，每次抗阻力维持5～10 s为宜，然后放松，重复5。l0次。4.等速运动(又称为可调节抗阻力运动、恒定速度运动) 是利用器械提供的可变的顺应性阻力，对拮抗肌同时进行往返运动训练，使其平衡发展。

　　等速运动测试系统的操作系统可以提供肢体在预定速度下进行肌力的测试，而其计算机系统可以记录关节及肌肉活动的一系列数据，适用于脊柱和四肢肌肉的力量测试和训练，运动系统损伤的辅助诊断一和预防，康复训练的疗效评定等。

　　肌肉运动训练是训练肌群，所以要选择适当的训练方法，掌握好运动量，注意根据病人的全身状况(尤其是心血管系统状况)和局部状况，及时调整阻力。每天训练1～2次，每次30 min左右。可以分组练习，中间休息l。2 min。

　　五、恢复平衡能力的训练技术

　　这是通过在各种体位姿势时静、动态平衡能力的训练，使病人能自动调整维持姿势。(一)基本原则

　　平衡训练的基本原则是从最稳定的体位通过训练逐步过渡到最不稳定的体位;从静态平衡过渡到动态平衡，以逐步加大难度。也就是说，逐步缩减人体支撑面积，逐步提高身体重心，并从睁眼训练提高到闭眼训练。静态平衡是基础，主要依赖于肌肉的等长收缩和关节两侧肌肉协同收缩完成。

　　(二)训练方法

　　1、坐位平衡训练

　　(1)横向式：病人坐位，治疗师坐于病人一侧，诱导其躯干向一侧倾斜。

　　(2)纵向式：病人坐位，治疗师坐于病人前方，诱导其重心逐步前后移动，消除其身体前移怕摔倒的心理。坐位平衡训练主要提高头和躯干的平衡控制能力。

　　2、跪位平衡训练病人双膝跪位，治疗师站于其后侧，双手置于骨盆两侧，训练病人维持平衡或诱导身体重心横向移动。跪位平衡训练较坐位平衡重心提高，支撑面也减小，增加躯干与骨盆的平衡控制能力。若病人双膝跪位平衡维持稳定后，可开展单膝跪位动态平衡训练，即另一侧下肢上下抬起。

　　3、立位平衡训练可分为立位静态和动态平衡训练，双足或单足的平衡训练等。让病人双足于站立位，治疗师保护并诱导其持重反应的出现，训练其身体重心横向或纵向转移。也可让病人立于平衡板上或平衡训练测试仪上，训练其身体重心向各个方向的转移，并逐渐过渡到单足立位平衡训练。

　　六、恢复步行能力的训练技术

　　步行是一个立位动态平衡姿势的维持过程，它需要全身各个部位协调运动，从而达到由失去平衡到重获平衡的目的。

　　(一)平行杠内的训练

　　首先利用平行杠进行站立训练，然后练习重心转移，逐渐过渡到进行杠内步行训练。杠内步行训练主要有四点步行(图3-13)、二点步行(图3-14)、拖步训练、摆至步(图3一一81-15)、摆过步(图3-16)等方法。

　　(二)拐杖辅助步行训练

　　常用拐杖有腋拐、肘拐、手杖(四脚手杖、三脚手杖)等。利用拐杖进行步行训练时，要具有较好的平衡能力和上肢支撑能力，一般要经过平行杠内基本动作训练后方可进行，常见的拐杖辅助步行训练有拄拐迈过步训练等。

　　七、易化技术

　　易化技术是依据人体神经正常生理发育过程，即由头到脚，由近端到远端的发育过程，运用诱导和抑制的方法，使病人逐步学会如何以正常方式去完成日常生活动作的一类康复治疗技术，所以又称神经发育疗法。主要用于治疗脑损伤后的肢体运动障碍，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术和PNF技术。

　　(一)Bobath疗法是英国治疗师Bexta Bobath创立的主要用于治疗偏瘫病人和脑瘫病儿的一种训练方法。其基本观点是依据人体正常发育过程，诱导病人逐步学会正常运动的感觉及动作模式，学会如何控制姿势、维持平衡，训练翻正反应、平衡反应及其他保护性反应的出现。Bobath的训练方法是对训练中出现的病理陛反射及运动模式加以抑制，先从头、躯干的控制能力出发，之后再针对与躯干相连的近端关节(如肩关节、髋关节)进行训练。

　　当近端关节具备了一定运动和控制能力之后，再做开展远端关节(如肘、腕、踝等关节)的训练。训练中要注意尽量地应用患侧，而不主张用健侧代偿;对痉挛采取抑制，对弛缓采取促进的原则;同时注意要和作业疗法和护理等相结合。Bobath疗法的主要技术有以下几个方面：1.控制的关键点是治疗师改变病人异常的运动模式，抑制痉挛，引导病人进行主动运动时操纵病人的关键部位。近端的有颈、脊柱、肩、骨盆、胸骨柄、肩胛骨等;远端的有指、趾、腕、踝等。

　　是美国治疗师Signe Brunnstrom提出的主要用于偏瘫病人的治疗方法。其独特之处在于它认为病人在偏瘫后所出现的基本肢体协同动作、原始姿势反射及共同运动的出现，在运动发育早期是正常存在的。偏瘫病人在恢复其肢体运动功能的过程中，也必须经过这几个阶段。因此Brunnstrom主张在运动功能恢复的最初阶段，强调患侧肢体的可动性，也就是说，要诱导病人利用和控制这些异常的模式以获得一些运动反应。

　　之后，随着时间、的推移，运动功能恢复阶段的递增，共同运动的动作能够较随意和自由地进行后，再训练病人摆脱共同运动模式，逐步完成向分离运动动作过渡的过程。Brunnstrom把偏瘫运动功能的恢复过程分为6个阶段，即I阶段弛缓期，患侧上、下肢呈弛缓性瘫疾;Il阶段约发病2周后出现痉挛和共同运动;IIl阶段共同运动达高峰，痉挛加重;IV阶段出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱;v阶段以分离运动为主，痉挛明显减弱;Vl阶段协调动作大致正常。

　　(详见脑血管疾病的康复)。根据以上理论，Brunnstrom疗法l-IIl阶段的训练原则是利用紧张反射、联合反应、本体刺激与外周刺激来增强患侧肢体的肌张力;IV、V阶段，是诱导患侧肢体逐步过渡到较困难的动作。

　　(二)PNF疗法

　　是美国Kabat首先提出的本体感觉神经肌肉促进疗法(proprioceptive nuromuSOUlar facil-itation，PNF)，是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激，应用螺旋形对角线或运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNrr疗法除了依据人体正常运动发育过程之外，着重强调在运动模式中，身体各个关节的作用，即关节的可动性、稳定性、控制能力及完成复合动作的技巧性。PNT理论认为人体动作的特征是无论头、躯干、四肢各关节的运动方向都有一相交叉的两个运动方向。

　　1、基本技术

　　(1)手法接触：向正确的方向施加抵抗，从而刺激肌肉、肌腱、关节内的感受器。

　　(2)牵张：在PNT的起始位上，治疗师对参与运动的主要肌群进行最大范围的牵拉。

　　(3)牵引：对关节进行牵拉，增大关节间隙，激活关节感受器，刺激关节周围的肌肉。

　　(4)挤压：对关节挤压，可减小关节间歇，同样可激活关节感受器，刺激关节周围肌肉同时收缩。

　　(5)口令：治疗师在适当的时候发出口令，可刺激主动运动，提高动作完成的质量。

　　(6)最大阻力：根据病人能力和需要分级给予，但不能阻碍病人完成全部关节活动。

　　(7)时序：是指在协调运动中肌肉从远端到近端收缩的顺序。

　　2、PNF的特殊技术

　　(1)重复收缩：通过重复牵拉肌肉，增强等张收缩能力。

　　(2)节律性发动：整个活动过程先由治疗师被动完成，再让病人主动辅助完成，最后达到主动完成。

　　(3)慢逆转：对拮抗肌逆行最大限度紧张后，来促进较弱的主动肌进行等张收缩。

　　(4)慢逆转一挺住：与慢逆转技术相似，只是在所需关节活动范围的一处进行肌肉的等长收缩。

　　(5)节律性稳定：是在关节活动范围的任何一处交替地做主动肌和拮抗肌等长收缩，以提高肢体的控制能力。

　　(6)快逆转：是对主动肌和拮抗肌双侧进行牵拉刺激，其目的在于通过刺激拮抗肌紧张收缩，来促进主动肌的紧张收缩，以提高肌肉反应能力和控制能力。

　　八、运动再学习疗法

　　运动再学习法(motor relearning program，MRP)是由澳大利亚学者Janet H.Cart等提出的一种运动疗法。他把中枢神经损伤后运动功能恢复训练视为一种再学习或再训练的过程。主要以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论依据，以作业或功能活动为导向，在强调病人主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育，以恢复其运动功能的一种方法。

　　MRP认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习可能会产生继发性神经萎缩或不能形成正常的神经突触。主张通过多种反馈，如视、听、皮肤、体位、手的引导等来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。

　　MRP由7个部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能，分别为上肢功能、El面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站立与坐下、站立平衡和步行。治疗时根据病人的功能障碍选择最适合的部分开始训练。

　　每一部分的训练分4个步骤：

　　①了解正常的活动成分并通过观察病人的动作来分析缺失的基本成分;

　　②针对缺失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，逐渐恢复已丧失的运动功能;

　　③把所掌握的运动成分同正常的运动结合起来，不断纠正，使其逐渐正常化;

　　④在真实的生活环境中训练已掌握的运动功能，使其不断熟练。

　　运动疗法中还有些训练技术，如恢复心肺功能的训练、功能性移乘动作的训练等都列入各种病残的康复治疗中分别叙述。按摩疗法、牵引疗法等列人中医康复技术中叙述。