脂肪乳系大豆加入一定量的磷脂酰胆碱(卵磷脂)乳化而成的制剂，临床主要用于补充适当热量和人体必需脂肪酸的患者。脂肪乳常见不良反应有发热恶心，并可见过敏反应与过敏性休克肝功能损害、小儿阴茎异常勃起、弥漫性血管内凝血、肺动脉栓塞等。我科采用腺苷蛋氨酸联合异甘草酸镁治疗胰十二指肠术后使用脂肪乳所致胆汁淤积性肝损害1例，现报道如下：

　　1、病历资料

　　患者男性，70岁，因皮肤巩膜黄染伴尿天入院，平素体健。入院后查肝功能：总胆红素(TBIL)165.7umol/L、直接胆红素(DBIL)115.2umol/L、间接胆红素(IBIL)50.5umol/L、碱性磷酸酶(ALP)394U/L、谷氨酰胺转肽酶(GGT)230U/L、谷丙转氨酶(ALT)75U/L、谷草转氨酶(AST)106U/L;乙肝及丙肝病毒抗体均阴性;腹部CT检查提示胰头部占位性病变，胰头癌?胃镜下穿刺行胰头肿物活检送病理检查确诊胰头癌。

　　遂决定行胰十二指肠切除术，术后予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持治疗并使用谷胱甘肽护肝治疗。术后第1天复查TBIL220.5umol/L、DBIL160.2umol/L、IBIL60.3umol/L、ALP187U/L、GGT40U/L、ALT229U/L、AST862U/L。继续使用包括脂肪乳在内的静脉营养支持治疗。

　　第2天复查TBIL282umol/L、DBIL250umol/L、IBIL32.5umol/L、ALP180.7U/L、GGT32.6U/L、ALT254U/L、AST602U/L。第三天停用脂肪乳剂，使用地塞米松10mg静脉注射一次，停用谷胱甘肽，改用腺苷蛋氨酸1g ivdrip qd+异甘草酸镁150mg ivdrip qd治疗。

　　复查TBIL210.2umol/L、DBIL170.2umol/L、IBIL40.4umol/L、ALP160.7U/L、GGT27U/L、ALT168U/L、AST337U/L。术后第四天改用三升袋卡文(含20％脂肪乳255ml)进行静脉营养支持，查TBIL335.4umol/L、DBIL239.7umol/L、IBIL95.7umol/L。

　　第五天后停用含有脂肪乳的静脉输液，查TBIL383.6umol/L、DBIL256.8umol/L、IBIL126.8umol/L。继续使用腺苷蛋氨酸联合异甘草酸镁护肝、退黄治疗，复查肝功能指标逐渐好转，胆红素逐渐下降，至术后第28天复查TBIL34.2umol/L、DBIL28.4umol/L、IBIL6.8umol/L、ALP20U/L、GGT12U/L、ALT32U/L、AST30U/L。患者康复良好，带口服护肝药物出院。

　　2、讨论

　　药物性肝损害诊断标准:

　　(1)肝脏损害大多出现在用药后1-4周内, 但也可用药数月后出现肝病的表现,少数药物潜伏期可更长;

　　(2)初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象;

　　(3)周围血液中嗜酸性粒细胞大于6％;

　　(4)有肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和病理征象;

　　(5)淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性;

　　(6)肝炎病毒标志物如HBsAg、抗HBc、抗HAVIgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV等阴性;

　　(7 )偶然再次给药后又发生肝损害。凡具备上述第(1)条, 加上(2)-(7)条中的任意2项, 即可诊断为药物性肝病。患者术后使用脂肪乳剂行静脉营养支持治疗，使用后出现胆红素急剧升高，停用脂肪乳并使用激素及加强护肝药物治疗后，胆红素下降，再次使用含脂肪乳的营养液后肝功能再次恶化、胆红素进行性升高，诊断脂肪乳剂所致的胆汁淤积性肝损害(药物性肝损害)明确。

　　药物性肝损害时，腺苷蛋氨酸出现代谢异常，肝脏合成和供应减少，转甲基化作用和转巯基作用障碍，引起肝细胞膜流动性下降，胆汁分泌减少，造成经胆汁排泄的物质在血液中积聚，临床表现一系列综合征及肝功能异常腺苷蛋氨酸作为人体细胞最主要的甲基供体，在磷脂合成中起重要作用，通过使细胞质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，有利于胆汁的排泄。

　　而且通过转巯基作用促进解毒过程巯化物的合成，改善胆汁酸代谢系统的解毒功能;腺苷蛋氨酸是谷胱甘肽合成和运转过程中的依赖性物质，对于谷胱甘肽的稳定起着重要的作用，从而提高肝细胞的解毒功能，只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在在正常范围内，就有助于改善肝内胆红素代谢，缓解胆汁淤积，减轻患者黄疸及肝功能损害。

　　异甘草酸镁是从天然植物甘草中提取的甘草酸，经过碱催化异构化后成盐精制而得，药理实验证明，异甘草酸镁对四氯化碳、D-氨基半乳糖及硫代乙酰胺引起的血清ALT、AST升高有明显的降低作用，还能显著减轻D-氨基半乳糖对肝脏的形态损伤和改善免疫因子对肝脏形态的慢性损伤，异甘草酸镁具有较强的抗炎保护肝细胞及改善肝功能的作用。

　　腺苷蛋氨酸及异甘草酸镁治疗药物性肝损害临床已有报道，但二者联合使治疗药物性胆汁淤积性肝病的报道尚不多见。有学者报道应用腺苷蛋氨酸联合异甘草酸镁治疗药物性胆汁淤积性肝病30例，具有协同作用，总有效率可达90％。早期联合应用腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁治疗药物性胆汁淤积性肝病，可缩短病程，减少因此对肝脏造成的慢性持久性损害，二者联合使用用药安全，无明显毒性不良反应。

本例患者使用双药联合进行护肝、退黄治疗效果良好，以上供临床广大同仁及病友学习参考。