透析患者的曙光：浅谈如何选择磷结合剂

　　近年来，我国慢性肾病透析患者呈逐年上升趋势，高磷血症是影响其生存的重要因素之一。KDIGO 指南明确指出：治疗 CKD 高磷血症可通过饮食限磷，强化透析和使用磷结合剂来控制血磷水平，老刘患有 CKD 透析多年，对于磷结合剂，从早期的氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙，到现在新型的磷结合剂，碳酸镧、司维拉姆等，老刘对此都不陌生。

　　铝制剂作为早期的磷结合剂，自上世纪 90 年代，认识到其会造成贫血、神经毒性和骨矿化损伤等不良反应以来，就被含钙磷结合剂取代 。

　　碳酸钙、醋酸钙是最常用的含钙磷结合剂，可在肠道中与摄入的磷结合，形成磷酸钙，抑制磷的吸收，有良好的降磷作用。但由于钙盐常可部分吸收而易导致钙负荷增加，引起高钙血症，从而引起低运转骨病及增加血管钙化的险，CKD 患者的血管钙化，就可能出现脉压增宽、舒张压降低、收缩压升高，最终导致患者出现冠状动脉灌注不足、左心室肥大、心脑血管事件发生。故其应用受到一定限制。

　　近年来，各种新型磷结合剂的不断涌现，为 CKD 患者治疗高磷血症带来了福音。司维拉姆是唯一口服后不被吸收的不含钙，不含金属的磷结合剂，几乎 100 ％ 以粪便排泄。2014 年 NDT 上发表的中国三期研究表明，与安慰剂相比，司维拉姆可在 8 周内显著降磷 0.69 mmol/L (2.14 mg/dL)。

　　2005 年 RIND 研究显示，治疗 18 个月后，钙剂治疗组所增加的冠状动脉钙化积分(CACS)比司维拉姆治疗组高出 11 倍 ，2007 年 RIND 研究与 2013 年 INDEPENDENT 研究均发现相对于含钙磷结合剂，司维拉姆对透析患者有更好的生存获益。

　　而 2013 年发表在 Lancet 杂志上的一项荟萃分析，其中对 11 项随机对照试验的 4600 多名患者的分析显示，相对分配到含钙磷结合剂组的患者，使用非钙磷结合剂(司维拉姆、碳酸镧)的 CKD 患者，全因死亡率减低了 22 ％，并显著延缓冠脉钙化进展。不仅如此，DCOR 研究二次分析对慢性肾病透析患者使用司维拉姆与碳酸钙的药物经济学进行了评估。

　　结果表明，与使用碳酸钙组相比，使用司维拉姆的患者住院率下降了 11 ％，平均住院日下降了 11.5 ％ ，另外一个非铝非钙磷结合剂，碳酸镧，对患者体内的磷也具有较强的清除能力。碳酸镧经口服，与饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出，一项荟萃分析显示，与钙盐比较，碳酸镧可降低钙磷乘积水平，而其降磷作用则与钙盐相似。

　　碳酸镧的不良反应，主要有恶心、呕吐等胃肠道反应。有研究提示：镧可蓄积于患者的肝、脑及骨骼等器官。血液透析患者使用镧剂1年以上血浆镧水平及骨骼镧含量明显增加，即使停药，镧在骨骼中的蓄积难以改善 。

　　总之，新型的磷结合剂，司维拉姆，无全身性吸收，安全性高，能显著降低血磷水平，明显延缓慢性肾脏病透析患者血管钙化，降低肾脏病透析患者全因死亡及心血管死亡风险，给慢性肾病透析患者带来新的曙光。老刘在医生的建议下，坚持饮食控制，加强血透，选择合适的磷结合剂，现在病情稳定，血磷控制在理想的范围内，对生活充满希望，主宰着自己的未来。