目的、 观察手术显微镜联合间接眼底镜下视网膜脱离手术的临床疗效。

　　方法 、观察46例(46眼)孔源性视网膜脱离，裂孔定位与冷凝皆在手术显微镜下完成，在外加压完成后则以间接检眼镜检查眼底，了解加压嵴与裂孔的关系，如果加压嵴不满意则调整加压块位置。

　　结果、 手术显微镜直视下视网膜裂孔及冷凝反应均清晰可见，通过间接检眼镜检查而调整硅胶块的位置12例。一次手术视网膜完全复位43眼(93.5％);最终视力提高35眼，不变8眼，下降3眼。

　　结论、 手术显微镜下巩膜扣带术，裂孔冷凝、定位简单方便;联合使用间接眼底镜术中检查加压嵴与裂孔的关系，使加压嵴位置更加准确可靠。

　　孔源性视网膜脱离是常见致盲眼病，对其治疗原则是封闭裂孔。巩膜扣带术作为常规视网膜脱离的术式，对于绝大多数早期的裂孔源性视网膜脱离有较高的手术成功率。传统手术方法是在间接眼底镜下定位及冷凝裂孔，在肉眼下完成外加压、环扎及引流视网膜下液等这些操作，相对不够精细，且间接检眼镜所见眼底像是倒像，放大倍数小，学习曲线长。

　　近几年发展的显微镜下巩膜扣带术连裂孔定位及冷凝等全部步骤皆在手术显微镜下进行，操作细致，方便，易掌握，但在缝合巩膜外加压块后因眼压升高，顶压不便，在显微镜下不易观察加压嵴与裂孔关系是其难点。

　　我们自2006年起采用手术显微镜联合间接检眼镜行外路视网膜脱离手术，即包括裂孔定位及冷凝等所有手术步骤皆在手术显微镜下进行，术毕对裂孔与加压嵴关系的观察在间接检眼镜下进行，根据观察结果对加压嵴进行调整。手术疗效满意，现将结果报告如下：

　　1 、对象和方法

　　1.1 对象

　　患者为2006年11月至2007年11月在我科住院治疗的裂孔源性视网膜脱离 46例46眼, 术后随访超过3个月以上。年龄15～77(平均45)岁，右21眼，左25眼。视网膜脱离范围从局限性到全脱离不等，其中6眼为全脱离，4眼为近全脱离，37眼视网膜脱离累及黄斑，伴有玻璃体积血2眼。视网膜圆孔22眼，马蹄孔26眼，锯齿缘截离3 眼，多发性裂孔19眼，未找到明确裂孔2眼。PVR A级38眼，B级5眼，C级3眼，4眼伴有脉络膜脱离。

　　手术前常规裂隙灯联合前置镜及间接眼底镜检查眼底，最后通过三面镜确定裂孔准确部位。详细记录视网膜脱离的范围，裂孔的形态、大小、数目、位置， 及P V R分级，并绘制眼底图。术前常规应用抗生素眼药水，每日以美多丽-P眼液散瞳。

　　1.2 方法

　　所有患者均在局部麻醉下进行手术，手术显微镜下沿角膜缘剪开球结膜，根据手术方式分别行球结膜全周剪开或某个象限的剪开，用剪刀在两直肌间打开筋膜囊并钝性分离球筋膜，根据手术范围对相应直肌行丝线牵引，根据术前检查状况预置环扎带或加压块缝线。

　　冷针穿刺排放视网膜下液和/或前房穿刺软化眼球后，利用手术显微镜的光源照明，术者一手用有齿镊提拉眼外肌固定眼球和调整眼球位置，一手持冷冻头在与视网膜裂孔对应的巩膜表面向眼球中心顶压，通过手术显微镜观察顶压处与视网膜裂孔的位置关系，调整好位置后即可冷冻，至视网膜裂孔周围的视网膜发白后即停止冷冻，对变性区视网膜可同样处理。

　　结扎预置的加压块缝线，有环扎者环扎带缩短10mm左右，通过间接检眼镜观察加压嵴的高度、宽度及其与视网膜裂孔的关系，以裂孔在加压嵴前坡为满意位置，不满意则调整加压块的位置直至满意。如眼压过低或裂孔呈鱼嘴状，则从角膜缘后4 mm处注入SF6气体提高眼压或压平裂孔。

　　2 、结 果

　　2.1 手术中情况

　　所有患者手术过程顺利，其中42例采用节段性外垫压，根据裂孔的状况分别采用放射状或环形外加压，以巩膜褥式缝线1对到3对固定，其中3例用两个加压块。4例因PVR较著或多象限多裂孔而行环扎联合硅胶外加压。视网膜下液排放42例，前房穿刺7例，其中3例因单纯视网膜排液软化眼球不充分而联合应用前房穿刺放液。术前未查到裂孔的两例经充分降低眼压,仔细顶压视网膜周边区后发现裂孔。手术中通过间接检眼镜检查加压嵴位置，发现加压嵴偏前或偏后而调整硅胶块的位置12例。注入SF6气体7例，注人量0.4～0.7 ml。在手术中未发生巩膜、视网膜意外穿通及眼内出血等并发症。

　　2.2 手术后情况

　　随访时间3个月到1年。一次手术视网膜完全复位43眼(93.5％)，复发三例，其中两例因遗漏裂孔而复发，经再次外加压而复位，另一例因PVR加重改行玻璃体切割后视网膜复位。1例术后发现视网膜下少许片状视网膜下出血，3周后全部吸收。1例术后一个半月发生黄斑裂孔，但网膜平伏，患者选择保守治疗。一例视网膜下数条增殖条索者除条索处仍有牵引浅脱外其他部位复位良好。最终视力提高35眼，不变8眼，下降3眼。

　　3 、讨 论

　　外路视网膜脱离手术是在眼球壁上造成巩膜向内压陷，缓解玻璃体的牵拉，顶压裂孔，并通过冷凝使视网膜色素上皮层和神经上皮层产生局部的炎症粘连反应达到永久封闭视网膜裂孔的目的。传统手术方法是在间接眼底镜下定位及冷凝裂孔，其放大倍率小，对微小裂孔不易辨认;成像为倒像，初学者比较难掌握;术中常需反复取戴，不方便，且会增加感染机会;在肉眼下完成外加压、环扎及引流视网膜下液等这些操作，相对不够精细，易发生巩膜穿孔，缝线撕脱等并发症。

　　本研究采用的显微镜下巩膜外加术是近几年发展的，包括裂孔定位及冷凝等全部手术步骤皆在手术显微镜下进行，其优点有：

　　①显微镜下操作较肉眼操作更精细、准确，对眼部组织损伤更小，发挥了眼科医生的技术优势。如巩膜缝线行针时深浅及跨度易于观察和掌握，放液时观察细致，降低了脉络膜出血和视网膜嵌顿的发生率。

　　②放液后眼压降低，经巩膜加压可以在显微镜下清晰地看到裂孔及周边区域视网膜状况，放大倍数高，可调，且为正像，具有立体感，可以分辨出视网膜的细微病变。

　　③在直视下可准确定位视网膜裂孔及观察冷凝反应，避免了重复冷凝、冷凝不足或冷凝过度等情况。

　　④通过顶压观察全周眼底情况而不需改变术者的位置，助手能同时观察和配合操作，手术操作简化、视野清晰、手术时间缩短、感染几率小。

　　⑤较传统的间接检眼镜手术，其操作简单易于掌握，学习曲线短，提高了手术效率。

　　因为预置加压块的位置是根据术前检查计算推断出来的，为了明确裂孔顶压状态，手术结束前检查裂孔与加压嵴关系至关重要。显微镜下视网膜脱离手术在这方面有不足之处：

　　①在结扎预置巩膜加压缝线后，眼压明显升高，加压块不易充分压陷，显微镜下不易观察，如进一步放液或前房穿刺使眼压降低则使术毕眼压过低，可能需要注气或注水提升眼压，从而增加并发症的发生;

　　②用镊子对加压块的顶压可能因为镊子夹持的部位或顶压的方向不同而改变加压嵴与裂孔的关系，从而得出错误的判断。因此我们利用间接检眼镜观察裂孔与加压嵴关系，这不需要对加压块施加压力，观察的是原位裂孔与加压嵴的关系，通过调整加压块的位置可以确保裂孔在加压嵴的前坡上。

　　虽然间接检眼镜放大倍率小，且是倒像，但我们只要观察已知裂孔和加压嵴的关系，不需观察太多细节，还是比较容易掌握的。本组研究中通过间接检眼镜检查发现加压嵴偏前或偏后而调整硅胶块的位置19例，术后观察所有病例裂孔顶压满意，复发者或是因为遗漏裂孔，或是因为PVR加剧，无一例是因为裂孔顶压不确切所致，说明通过间接检眼镜检查裂孔与加压嵴是确切可靠的。

　　视网膜下液的排放虽有争议，但大多数医生认为放液有利于裂孔的观察定位及网膜复位，并在需要时选择放液。放液在本术式中还有一个重要作用是软化眼球，只有眼球充分软化，才能经巩膜顶压起视网膜，从而在显微镜下可以直视。

　　本研究选择冷针直接穿刺放液，部位选在能安全进入视网膜下腔的部位，要避免有粗大涡静脉分支处，在拟放液处用一次性1ml注射器针头在角膜缘后约12mm处垂直刺穿巩膜及脉络膜，有液体流出即拔出针头，一般穿刺不超过针尖斜面，使视网膜下液自动排出，再稍按压眼球，排出适量视网膜下液，以顶压眼球后能在显微镜下直视视网膜即可，并不要求完全排出视网膜下液，避免眼压过低。

　　本组患者有1例术后发现视网膜下少许片状出血，可能是放液时损伤脉络膜血管所致，未见视网膜穿透，视网膜嵌顿等放液相关并发症。与传统放液方法相比，该方法一次性放液成功率相似、并发症更少，且因穿刺口小而不会有视网膜嵌顿之虞，同时操作更加简单。对于视网膜脱离很浅不适宜放液的患者则以一次性1ml注射器针头前房穿刺放出房水0.1～0.3ml软化眼球，并可重复进行。