手术过程：

       手术前先行核磁扫描，将核磁图像传入神经导航工作站做手术计划，再将手术导航图像及手术计划传入手术室内的神经导航系统，进行导航手术。术者认为肿瘤可能被完全切除时即可进行术中MR 扫描。将磁共振线圈固定于患者头部后，将磁体移动至OR内进行扫描。扫描后将磁体移回DR。如扫描发现肿瘤残留，若准备继续切除残留肿瘤时，则更新神经导航系统数据及图像，标记残留肿瘤，相关手术设备重新就位后继续手术。

       讨论

       20 世纪八十年代神经导航系统开始应用于临床，提高了手术准确性，减少了手术创伤。术中磁共振系统于90 年代中期开始应用神经外科手术，最初大多是低场强（<0.5T）磁共振系统，图像质量欠佳，90 年代末，高场强的术中磁共振系统开始应用于临床。术中核磁共振的临床应用，同时结合神经导航等技术，使神经外科手术又上了一个新的台阶，达到了精准手术的高度。对于经蝶窦垂体瘤手术而言，由于手术术野深，视野小，手术存在盲区，所以术中很难客观评价肿瘤是否获得全切除，如果有肿瘤残留，残留的部位又在哪里，而术中磁共振系统结合神经导航完全解决了上述问题。神经导航系统目前在经蝶垂体腺瘤手术中应用广泛，应用导航系统经蝶窦手术无需剃头，参考架用可移动束带固定，方便使用，神经导航定位准确，在蝶窦发育欠佳或蝶鞍本身形状不典型难以确定鞍底的情况下，可以帮助术者快速确定鞍底，完全可以替代C型臂对鞍底的定位，对于垂体微腺瘤可以帮助术者定位肿瘤的位置，指导术者准确切除肿瘤。但如果手术时如果仅用神经导航辅助手术，由于应用的是手术前影像，单独应用于大或巨大垂体腺瘤手术时，部分切除肿瘤后可能引起剩余肿瘤及周围正常解剖结构发生移位，术中准确性会明显受到影响，如果结合应用术中核磁共振系统，根据术中情况可以重新行核磁扫描，利用重新扫描的影像资料及时更新导航，可以做到术中实时导航，完全克服了单独应用神经导航可能出现的术中移位，二者结合可以根据术中肿瘤的切除程度改变手术策略，对于残留的肿瘤如果有可能继续切除，则可以用新的扫描影像更新导航，重新标记残留肿瘤部位，继续切除肿瘤，直至获得满意的效果，如果残留肿瘤难以继续切除，可以根据肿瘤的类型及部位在手术后早期采取相应的辅助治疗措施，如伽马刀或药物治疗，而传统方法需在术后3-6 个月再进行常规MR 检查以排除术后早期术野内由于填塞止血材料等因素带来的图像干扰，然后才能确定残留肿瘤情况并开始下一步治疗，失去了术后早期治疗的宝贵时间。我们应用的是可移动磁体的高场强术中磁共振系统，即术中仅移动磁体，与需要移动病人的术中磁共振系统相比更符合实际需要。手术中对于肿瘤累及海绵窦但未将颈内动脉完全包绕的病人，我们主张尽量全切肿瘤，但如肿瘤完全包绕颈内动脉应慎重。本组手术采用单独应用显微镜，显微镜结合内镜，单独应用内镜三种手术方式，至于采取何种方式完全取决于术者的习惯和经验。我们目前多采用单独应用内镜的方式进行经蝶手术，内镜手术视野要优于显微镜手术。本组手术病例绝大多数为大或巨大垂体腺瘤，其中1例巨大垂体腺瘤侵犯海绵窦完全包绕两侧颈内动脉，术前计划此种情况不追求肿瘤的全切除，所以术中扫描即使发现肿瘤残留，也未继续切除。其余30例术前计划全切的病例中，在术中切除后扫描发现12肿瘤残留，其中2例海绵窦残留未继续切除，其余10例通过神经导航对残留肿瘤加以标记后继续切除，8例最终获得肿瘤的全切除，明显提高了肿瘤的全切率，充分体现了神经导航和术中核磁联合应用的巨大优势。对于经蝶窦垂体瘤手术而言，神经导航结合术中磁共振系统彻底改变了传统的手术模式，极大提高了经蝶垂体腺瘤手术的准确性和安全性，达到了精准神经外科手术的水平，上述技术联合使用应是今后经蝶窦垂体腺瘤手术的发展方向。经蝶窦对大或巨大垂体腺瘤进行手术是神经导航和高场强术中磁共振联应用的优势所在，最终会使更多的垂体腺瘤患者从中获益。