随着“无瘢痕手术”设想的提出，自然腔道内镜手术的兴起，减少医源性创伤，使手术方式越来越微创是每个外科医生的愿望。单孔腹腔镜技术不仅具有传统腹腔镜手术的优点，而且还可隐藏手术瘢痕，该技术自被引入微创外科领域以来，越来越受到人们的重视。本文回顾了单孔腹腔镜称谓的由来;国内外，尤其是在妇科，的发展过程及应用现状;介绍了单孔腹腔镜的特点及在技术上的改进，并对单孔腹腔镜的未来进行了展望。

　　一、LESS称谓的由来

　　随着经脐单孔单孔腹腔镜技术应用的不断扩展，对该手术方式也有众多不同的称谓。美国Drexal大学医院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(single-port access SPA)，并且成为Drexal大学的商标。由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有些外科医生将“经脐”列入名称之中。

　　如单孔脐部手术，经脐入路内镜手术。因脐部是胚胎时期的自然腔道，有人称其为胚胎时期经自然腔道内镜手术或经自然腔道经脐入路手术。

　　为了规范和统一该手术的称谓，以便于进行相关研究和学术交流。2008年7月，一个由多学科专家组成的评估团(单孔腹腔镜内镜手术研究与评估协会[LESSCAR])确定“单部位腹腔内镜手术(LESS)”更为科学和准确，并且通俗易懂。目前，LESS已得到国际内镜学会NOTES工作组的批准。

　　二、国外单孔腹腔镜的发展及应用现状

　　经脐单孔腹腔镜的应用首例报道于妇科：1969年Clifford Wheeless首先报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术。通过脐下约1cm切口建立气腹并置入带有目镜的腹腔镜，经阴道辅助牵拉子宫在腹腔内暴露输卵管，利用活检钳抓取并电烧输卵管。随后又为3600名妇女完成了经脐单孔的绝育手术。

　　1975年一个巴西的妇科专家实施了第一例单孔下的输卵管切除术。1991年Pelosi等首先描述了腹腔镜下子宫及双侧输卵管卵巢切除术，这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年，他们为1例良性子宫病变的病人实施了单孔腹腔镜下次全子宫切除术。

　　这些都是单孔在我们妇科的先例报道，也是单孔在整个外科领域的先例。单孔虽起源于妇科，之后也陆续有卵巢囊肿剥除、输卵管妊娠切除报道。但由于技术的不足及观念等原因，该项技术并没有得到广大妇科医生的肯定，也未得到进一步的推广。

　　经历了近10年的探索后，单孔腹腔镜技术在外科领域的发展突飞猛进，2007年Drexel大学医学院的Podoisky等完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。随着单孔在普外科及泌尿外科的广泛应用，在NOTES微创外科新的理念指导下，LESS再次引起了妇科医生的重视，并进行了初步的探索。报道层出不穷。

　　2008年Sotelo等报道LESS行子宫切除的经验。Fagotti等为三例巨大卵巢囊肿病人行摘除术。Kim等为24例有附件疾病患者手术，22例成功，其中2例失败的原因是因为盆腔粘连严重，另一例是卵巢恶性肿瘤需扩大手术范围。Yoon[21]为20例异位妊娠患者行输卵管切除术。

　　三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状

　　我国单孔腹腔镜技术的起步较晚，但发展迅速。2008年5月28日北京首都医科大学友谊医院为一25岁慢性胆囊炎患者行胆囊切除术，是国内第1例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜手术。近年来，单孔腹腔镜在普外科和泌尿外科的报道众多，例如：胆囊切除术;胆囊阑尾联合切除术;肾切除术;肾上腺切除术。

　　单孔腹腔镜在妇科仍处于初步探索阶段，临床报道不多。高树生等对8例输卵管妊娠者行单孔腹腔镜下输卵管切除术。高等认为：加拿大妇产科协会关于腹腔镜手术分类中的第1类手术可实施经脐单孔腹腔镜手术，包括腹腔镜下输卵管结扎术，单纯性卵巢囊肿穿刺吸引术，卵巢活检术，微小的粘连分离术，异位妊娠的输卵管线性切开或输卵管切除术，1期和2期子宫内膜异位症的电灼术，多囊卵巢综合症的打孔术。

　　随后高又报道了15例卵巢囊肿剥离术。李莉芳等报道经脐单孔腹腔镜下行卵巢囊肿剥离一例;孟元光等施行两例单孔腹腔镜下手术，一例为卵巢畸胎瘤剥除术，一例为子宫肌瘤行单孔腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。

　　四、经脐单孔腹腔镜的特点

　　相对于传统多孔腹腔镜，单孔腹腔镜的优势包括通过将切口隐藏于肚脐部使术中切口更小，从而使术后切口更美观，同时也减少了多个切口导致的潜在发病率，降低了穿孔时损伤腹内脏器、血管等风险，也降低了术后切口感染、腹疝的形成、避免了穿孔部位术后粘连;

　　与NOTES相比，单孔具有手术难度低、器械要求简单、无腹腔污染和穿过自然腔道固有的潜在风险及更容易被患者接受。但是相比标准腹腔镜手术，诸如术中疼痛、并发症等尚未得到充分的文献支持及循证医学证据。

　　单孔手术技术难点在于：

　　1、器械方面：首先，手术器械的干扰，单孔手术的所有器械均由一个切口进入腹腔，腹腔外trocar和器械手柄拥挤，严重影响操作;其次，各种器械表现为直线视野，是术者对对距离和深度的判断更为困难，而且其违背了三角分布原则，视野暴露不佳;再者，传统腹腔镜手术使用的内镜和光源多采用光性管道进入腹腔，虽在设计上也有一定的角度，但远不能满足单孔手术中的照明要求，特别是在某些情况下越过近处脏器对远处手术部位进行操作时，则更限制了手术区域的照明。

　　2、对病例的选择方面：对于肥胖患者，由于腹壁较厚，手术部位缺乏有效的牵拉，很难暴露视野。与常规腹腔镜相比，单孔在器械操作上确实存在诸多不利因素，故其对术者有较高的技术要求，要求术者首先熟悉掌握常规腹腔镜技术，在此基础上要逐渐适应可弯曲器械和不同的手术视野。

　　五、经脐单孔腹腔镜的技术的改进

　　单孔对手术器械存在很大的依赖性，其技术的发展就必须从各种器械的改进和应用开始。对此国内外众多妇科专家及器械公司开展了广泛的尝试和创新。

　　1) 多孔Trocar的应用：多孔Trocar的引入，起到了很好的密封效果，保持了气腹的稳定性，而且现在市面上的多孔Trocar多采用弹性聚合物制成的软式管套，这增加了操作器械的摆动，提高了器械的操作空间。

　　2) 关节连动杆的出现：前面提到单孔最大的障碍就是所有器械由一个孔进入腹腔，违背了三角分布的原则，为达到器械之间呈角度分布必须有软的可弯曲的操作杆。关节连动杆是一种可弯曲的操作杆，它的远端像人的手腕一样，操作者操作近端可通过连杆带动远端的弯曲，最大可弯曲80度。

　　RealHand是一种应用较多的关节连动杆，包括有11种不同的操作杆。关节连动杆的使用可以满足可以满足在狭小的空间内完成牵拉、分离操作，有利于视野的暴露。美国Drexel大学医学院的Curcillo等已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝补术、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿外科手术在内的近100例经脐单孔单孔腹腔镜技术。

　　3) 磁锚定位和引导系统(Magnetic Anchoring Guidance System MAGS)：MAGS也是为便于手术部位的牵拉暴露而设计的器械。MAGS由一个外部磁力锚、内部摄像系统、被动组织牵张器和机械臂组成，，通过外部的磁力锚将腹内的摄像头和和机械臂固定在腹壁上。目前，该项系统尚处于动物实验阶段。

　　六、展望

　　近年来单孔腹腔镜理念的不断发展和进化，伴随着机器人辅助的腹腔镜等技术的兴起这些技术的交叉融合，可能会形成一些新的手术方式。

　　1 ) 单孔腹腔镜技术与机器人辅助的腹腔镜技术的结合

　　机器人辅助的腹腔镜手术系统在操作的灵活性方面具有优势，可以完成一些高难度的操作，操作方面的优势可以弥补单孔腹腔镜技术中一些操作困难的缺点，降低单孔的难度。目前，国外有报道机器人辅助下单孔腹腔镜全子宫加双侧输卵管及卵巢切除术。

　　2 ) 单孔腹腔镜与NOTES的结合

　　Kim等[39]报道了43例单孔腹腔镜与传统的腹腔镜下分别行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，比较两者在手术时间、出血量、术后第一天和第二天血红蛋白的下降值、术后疼痛等，结果两者无显著差异性。

　　子宫是盆腔的游离器官，与脐部位置较近，其得天独厚的“地理位置”，加上举宫器的配合，应该说比起普外科及泌尿外科来讲更具有优势。

　　单孔腹腔镜技术与传统腹腔镜技术在手术器械及操作技术上均有所不同，是传统腹腔镜技术的进一步发展，它的出现符合手术微创化的发展趋势，也符合伤口美容化的人文宗旨。现阶段，单孔不是对传统腹腔镜技术手术的否定，而是对传统技术的发展和补充。

　　单孔目前还处在临床研究阶段，没有大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来确定患者是否从该项技术中获益，虽然也不确定它是否是NOTES的一个发展过程，但是我们相信在不久的将来，它将带我们进入一个全新的微创时代。