1、简要病例资料

      患者赵某强，男性，93岁。主因突发意识不清伴右侧肢体无力4小时急诊入院。既往：高血压、糖尿病、甲状腺功能低下。查体：Glasgow昏迷评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，肌张力低。病理征阳性。双侧生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：CT（2013-12-11）：左侧基底节区出血，量80ml。中线右偏5mm，同侧脑室受压变形，环池受压。

                            图5-2-6-1 术前影像

入院诊断：左侧基底节区外侧型脑出血；高血压病3级（极高危组）

糖尿病甲低处理：急诊全麻内镜下行左额中回锁孔入路脑内血肿清除术。

       2、手术流程

       （1） 麻醉：气管插管静脉复合麻醉。

　　（2） 体位：病人取仰卧位，上半身抬高30°，头托固定头颅。

　　（3） 切口设计：取左额中回入路，发际内，冠状缝前87.5px，中线旁开100px马蹄型切口长约125px，（皮层进入点大约位于额中回的前部）。

图5-2-6-2 手术切口

       （4）暴露皮层：常规消毒，铺巾。分层切开头皮，帽状腱膜和骨膜。缝线牵拉皮瓣显露切口。钻骨孔一枚直径约37.5px，十字切开硬膜，暴露皮层，电凝止血。

图5-2-6-3 硬膜切开及悬吊

       （5）工作套筒置入：首先用脑穿针穿刺血肿，方向为垂直皮层，对准双耳连线，进针5-175px，回抽见陈旧性血肿。然后用1ml注射器第一次扩张穿刺隧道，并抽吸出陈旧性血肿，之后应用5ml注射器去除头端及活塞，小儿尿管冲水囊固定于注射器头端进行二次扩张，最后去除尿管，工作通道留置血肿内。

图5-2-1-3简易工作套筒及置入 

       （6） 内镜下清除血肿：术者左手持应用5mm直径0°蝶窦镜或脑室镜暴露术野，右手持3-5mm细头吸引器操作，注意要点血肿内操作，避免吸引器触碰血肿壁。操作轻柔，遇到血肿机化可用吸引器切割血肿。适当摆动透明工作套筒寻找并使血肿挤入术野以利清除。遇到活动性出血，吸引器吸住出血点，单极电凝接触吸引器，电凝止血，注意适度并轻撤吸引器，确认电凝可靠。如渗血可用棉片压迫并以止血纱布覆盖，可止血。血肿清除满意后，缓慢退出工作套筒。以凝胶海棉卷封闭窦道。庆大盐水冲洗术野。可见皮层塌陷，脑搏动恢复。

                               图5-2-1-4内镜下清除血肿

       (7)关颅：骨膜覆盖骨孔，分层缝合头皮，留置引流管一枚。

       3、术前术后影像学

图5-2-1-5 手术前后头颅CT轴位扫描

       4、手术要点

       微创

微创治疗理念：最大程度处理病损，同时预防或减少手术对脑组织医源性损伤， 最大程度保留脑功能。

内镜下额中回锁孔入路清除壳核区脑出血，手术时间短1小时之内完成。出血量少50-100ml。该术式切口小125px，微创马蹄形切口覆盖骨孔，避免脑脊液漏。手术切口位于发际内兼顾美容。术中工作套筒置入血肿腔内，于内镜下术野暴露良好，通过调整套筒方向可完全清除血肿，减压彻底。额中回血管较侧裂少，又工作套筒直径37.5px，置入后对脑组织损伤小，脑组织医源性损伤最小。额中回为相对脑功能亚区，手术过程中尽可能避免损伤血肿壁及电凝血管，从而最大程度保护脑功能。

       手术技巧

操作轻柔：要做到血肿内操作，避免吸引器触碰血肿壁，要有蚂蚁啃骨头的精神，血肿多为几十毫升，只要耐心吸除，完全清除不难，切忌烦躁。

暴露术野：适度摆动工作套筒。通过适度摆动工作套筒可获得满意的术野暴露。以致血肿完全清除。过度摆动工作套筒会增加医源性脑损害。

止血：单极电凝止血。基底节区供血动脉直径多为300-800μm，出血后多可通过压迫止血。该术式中工作套筒狭窄，加之术者一手内镜，一手吸引器。如遇明显出血点，可采用吸引器吸住出血点，最好有1mm左右距离。应用单极电极电凝吸引器，可获得满意止血。棉片及止血纱布序贯止血。先用棉片压迫止血，然后铺止血纱布，再用止血纱布压迫。可达到满意止血效果。注意止血纱布尽量少用。

       围手术管理

严格控制血压6小时。要求收缩压控制在110-130mmHg之间。可通过镇静，镇痛，降压药物等方法。患者最好在ICU内接受治疗。

影像学复查：术后6小时候行头CT检查。血肿清除率为手术是否成功的标准。一般认为血肿清除率90％以上优良，可以促醒拔管，病程顺利。70-90％可以。70％以下为不及格，可能需要艰难的ICU治疗或二进宫。

围手术期的神经重症支持治疗：脑出血后继发脑损伤包括脑水肿、脑缺血缺氧，脑积水，脑肿胀，癫痫，能量代谢异常，全身炎症反应综合征等。需要神经重症支持治疗。包括颅内压监测和管理；呼吸循环管理；营养支持；预防感染；维持酸碱平衡和内环境稳定等。       

       5、点评

       优点：

       1、符合神经外科发展方向-微创理念：最大程度处理病损，同时预防或减少手术对脑组织医源性损伤， 最大程度保留脑功能。

2、手术时间短，出血量少，患者恢复快，大多数患者手术次日清醒拔管，围手术期并发症少。

3、可取代经典开颅手术。